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Evaluación clínica del paciente con síntomas del tracto urinario inferior

Lower urinary tract symptoms are divided into three groups, storage, voiding and post micturition symptoms. Their level of agreement with urodynamic investigation is poor. Clinical history should be complemented by the application of validated symptom questionnaires and the recording of urinary events. Here we refer to: a) the International Consultation on Incontinence Questionnaire, Short Form (ICIQ-SF), b) the Urogenital Distress Inventory - Short Form (UDI-6) and Incontinence Impact Questionnaire – Short Form (IIQ-7), c) the urinary incontinence Severity Index and d) the American Urological Association Symptom Index. The recordings of urinary events can be done in three main forms: a) micturition time chart, b) frequency volume chart, and c) bladder diary. The International Consultation on Incontinence Questionnaire bladder diary (ICIQ bladder diary) is the only one validated. Physical exam should include abdominal and genital examination, covering pelvic organ prolapse quantification in women, prostate evaluation in men, pelvic floor muscle function evaluation in both genders, and a neurologic examination focused on evaluation of the sacral nerves. It is useful to supplement the physical examination with the evaluation of the mobility of the bladder neck and proximal urethra through the Q-tip test, and with the quantification of urine leakage through the pad test.

Rev Hosp Clín Univ Chile 2016; 27(3): 226-39
Juan Pablo Valdevenito S., Diego Álvarez O., Cristóbal Kobus G., Leonardo Bull C.
Para la correcta evaluación de los pacientes con síntomas del tracto urinario inferior (STUI) es útil conocer el comportamiento de la vejiga y la uretra durante el almacenamiento y vaciamiento de orina, tanto en condiciones normales como patológicas. Esto se logra en forma más precisa, realizando un estudio urodinámico que permite la evaluación directa del tracto urinario inferior a través de la medición de diferentes parámetros e incluye exámenes no invasivos como la uroflujometría libre y exámenes invasivos como la cistometría de llenado, el estudio flujo-presión de la micción, la electromiografía perineal y el perfil de presión uretral entre otros. En condiciones normales durante el almacenamiento de orina, la vejiga se encuentra relajada y la uretra contraída (competente) y a la inversa, durante el vaciamiento de orina, la vejiga se contrae después de una relajación de la uretra. En condiciones anormales durante el almacenamiento de orina, la vejiga puede contraerse en forma involuntaria (detrusor hiperactivo) o presentar un aumento desmedido de la presión basal del detrusor durante el llenado (acomodación disminuida) y la uretra puede presentar incompetencia durante el esfuerzo (incontinencia urinaria de esfuerzo) o presentar una relajación inapropiada (incontinencia urinaria por relajación uretral). Durante el vaciamiento de orina, la vejiga puede contraerse mal o no contraerse (detrusor hipoactivo, hipocontractil o acontráctil) y la uretra puede presentar una obstrucción anatómica (ejemplo, crecimiento prostático benigno, estenosis uretral) o funcional (disinergia detrusor esfínter y obstrucción debida a no relajación del esfínter uretral). Para simplificar este conocimiento es útil graficarlo en una tabla de dos por dos (Tabla 1)(1,2).

Tabla 1. Comportamiento de vejiga y la uretra durante el almacenamiento y vaciamiento de la orina en condiciones normales y patológicas.

En este artículo nos referiremos a la evaluación clínica de pacientes con STUI mediante la historia clínica, incluyendo algunos cuestionarios validados y métodos de registro de los eventos urinarios, y mediante el examen físico, incluyendo el uso de mediciones complementarias. Seguiremos las recomendaciones de la Sociedad de Continencia Internacional (International Continence Society, ICS), excepto cuando se especifique lo contrario(3,4).

HISTORIA CLÍNICA

Todo paciente que consulte por STUI como primer paso debe ser sometido a exámenes de orina para descartar infección urinaria.

Síntomas del tracto urinario inferior
Los STUI se dividen en tres grupos: 1) de llenado  o almacenamiento, 2) miccionales y 3) postmiccionales(3,4) (Apéndice 1), los que deben ser caracterizados y cuantificados de la forma más precisa posible.
1. Los síntomas de llenado o almacenamiento son aquellos experimentados durante la fase de llenado vesical. Incluyen el aumento de la frecuencia diurna (o polaquiuria), la nocturia, la urgencia y la incontinencia urinaria (de esfuerzo, de urgencia, mixta, continua, enuresis nocturna y otros tipos de incontinencia urinaria, como aquella que ocurre durante la risa y las relaciones sexuales).
2. Los síntomas miccionales son aquellos experimentados durante la fase miccional. Incluyen el chorro urinario lento, el chorro dividido o en regadera, el chorro intermitente (intermitencia), la latencia, el esfuerzo al orinar y el goteo terminal.
3. Los síntomas postmiccionales son aquellos experimentados inmediatamente después de la micción. Incluyen la sensación de vaciamiento incompleto (o tenesmo) y el goteo postmiccional. 

No existe una buena concordancia entre los síntomas de un paciente y los hallazgos del estudio urodinamico. Para ejemplificar lo anterior consideraremos las condiciones clínicas más frecuentes, refiriéndonos a la correlación entre los síntomas de incontinencia urinaria y el diagnóstico urodinámico de incontinencia urinaria en la mujer y a la relación entre síntomas del tracto urinario inferior y el diagnóstico urodinámico de obstrucción a la salida de la vejiga en el hombre. En una revisión sistemática de la literatura, se determinó que el diagnóstico clínico de incontinencia urinaria de esfuerzo fue reclasificado a incontinencia urinaria mixta en el 9% de las mujeres y a detrusor hiperactivo en el 7% de los casos. En el caso de mujeres con síntomas de incontinencia urinaria de urgencia, estas fueron reclasificadas a incontinencia urinaria de esfuerzo en 12% de los casos y, a incontinencia urinaria mixta en igual porcentaje. La mayor proporción de reclasificación ocurrió en las pacientes con síntomas de incontinencia urinaria mixta, en las cuales un 46% de las mujeres tuvieron incontinencia urinaria de esfuerzo y 21% sólo detrusor hiperactivo en el estudio urodinámico(5). En el estudio de “hiperplasia prostática benigna” de la ICS se encontró poca o ninguna correlación entre una amplia gama de síntomas del tracto urinario inferior y el resultado del estudio flujo-presión de la micción. Al comparar la prevalencia de cada síntoma con la presencia o ausencia de obstrucción a la salida de la vejiga, sólo la urgencia miccional y la incontinencia urinaria de urgencia fueron significativamente mayores (los cuales paradójicamente son síntomas de llenado y no miccionales). Se concluyó que si sólo se usan los síntomas, no es posible diagnosticar obstrucción a la salida de la vejiga en el hombre(6). Por otra parte, se ha demostrado además que algunos pacientes no conocen el correcto significado de la terminología de los STUI utilizada por los médicos, lo que podría mejorarse con una explicación más detallada de éstos al momento de tomar la historia clínica(7).

La historia clínica debe complementarse con la aplicación de cuestionarios de síntomas validados y con el registro de los eventos urinarios, ya sea mediante una cartilla de frecuencia y volumen o con un diario vesical. 


CUESTIONARIOS DE SÍNTOMAS

Una muy buena manera de cuantificar en forma objetiva los síntomas de un paciente es usando cuestionarios de síntomas. Existen diferentes cuestionarios validados que cuantifican los STUI y evalúan su repercusión en la calidad de vida, aspectos que pueden comportarse en forma independiente. Varios de estos cuestionarios son muy extensos o están enfocados a grupos especiales de pacientes. Por su extensión limitada que los hace más prácticos y eficientes, nos referiremos a los siguientes: 
1. Cuestionario de la Consulta Internacional sobre Incontinencia, Forma Corta (International Consultation on Incontinence Questionnaire, Short Form, ICIQ-SF): evalúa la incontinencia urinaria y su impacto en la calidad de vida. Comprende la evaluación de tres ítems puntuados y un ítem de autodiagnóstico no puntuado. Permite la valoración de la frecuencia de incontinencia urinaria, la cantidad de orina perdida y la causa percibida de incontinencia urinaria, así como su impacto en la vida cotidiana. Es aplicable a diferente edad, género, en diferentes grupos de pacientes, escenarios clínicos y diagnósticos(8). Este cuestionario ha sido validado en su versión en español en población chilena usuaria del Fondo Nacional de Salud(9) (Figura 1).


Figura 1. Cuestionario de la Consulta Internacional Forma Corta (español, Chile)


2. Inventario de Distress Urogenital – Forma Corta (Urogenital Distress Inventory _ Short Form, UDI-6) y Cuestionario de Impacto de la Incontinencia – Forma Corta (Incontinence Impact Questionnaire – Short Form, IIQ-7)
: corresponden a las formas cortas del UDI y IIQ, que usan subconjuntos de elementos que mejor se aproximan a los puntajes de sus formas largas. Comprenden la evaluación de 6 y 7 ítems puntuados respectivamente (0 – 3 puntos). Mide los síntomas (UDI-6) e impacto en la calidad de vida (IIQ-7) de la incontinencia urinaria y condiciones asociadas en mujeres(10,11). (Figura 2)


Figura 2. Inventario de Distress Urogenital – Forma Corta (Urogenital Distress Inventory – Short Form (UDI-6) y Cuestionario de Impacto de la Incontinencia – Forma Corta (Incontinence Impact Questionnaire – Short Form, IIQ-7) (Traducción de los autores)


3. Índice de Severidad de la Incontinencia Urinaria (Urinary Incontinence Severity Index):
es una medida simple para evaluar la severidad de la incontinencia urinaria. Validado en mujeres, se obtiene multiplicando la frecuencia reportada (4 niveles) por la cantidad de pérdida (2 niveles). El valor resultante (1 – 8) es categorizado en incontinencia urinaria leve (1 – 2), moderada (3 – 4) y severa (6 – 8). El impacto de la incontinencia urinaria se mide usando la pregunta: ¿Cómo experimenta su problema de pérdida de orina?, dándose la opción de siete respuestas que van desde “ningún problema” hasta “no puedo pensar en nada peor” (12) (Figura 3).


Figura 3. Índice de Severidad de la Incontinencia Urinaria (Urinary Incontinence Severity Index) (Traducción de los autores)


4. Índice de Síntomas de la Asociación Urológica Americana (American Urological Association Symptom Index):
este índice evalúa la frecuencia de 7 síntomas (3 síntomas de almacenamiento, 3 miccionales y 1 postmiccional) en una escala de 0 a 5 puntos, por lo que la puntuación va de 0 a 35 puntos. Se considera síntomas leves una puntuación hasta 7; síntomas moderados, una puntuación entre 8 y 20 y síntomas severos, una puntuación mayor de 20. Fue ideado para evaluar pacientes con crecimiento prostático benigno(13); sin embargo, también se usa en mujeres(14,15) (Figura 4).



Figura 4. Índice de síntomas de la Asociación Urológica Americana (American Urological Association Symptom Index) (Traducción de los autores)


Registro de eventos urinarios

Se puede obtener información muy importante sobre la función del tracto urinario inferior si se les pide a los pacientes que registren sus síntomas y micciones por un tiempo determinado. Basándose en cuáles son los parámetros registrados, la ICS ha definido 3 tipos de diarios urinarios(3):
1. Cartilla miccional: registra las horas de micción, durante el día y la noche, por al menos 24 hrs. 
2. Cartilla frecuencia-volumen: registra el volumen orinado y la hora de cada micción, durante el día y la noche, por al menos 24 hrs.
3. Diario vesical: registra las horas de las micciones y volúmenes orinados, a la vez que otra información como los episodios de incontinencia urinaria, el uso de paños absorbentes, la ingesta de líquidos, el grado de urgencia y el grado de incontinencia urinaria. 

Usualmente el registro comienza después de la primera micción luego de levantarse en la mañana, y concluye incluyendo la primera micción luego de levantarse a la mañana siguiente. La evaluación de las cartillas de frecuencia-volumen y diarios vesicales permiten obtener: 1) frecuencia miccional diurna: número de micciones registradas durante horas de vigilia, incluyendo la última micción antes de dormir y la primera micción luego de despertar y levantarse en la mañana, 2) nocturia: corresponde al número de micciones registradas durante una noche de sueño: cada micción es precedida y seguida por sueño y 3) frecuencia miccional en 24 hrs: número total de micciones diurnas y episodios de nocturia durante un periodo acotado de 24 horas(3).

Aunque se han usado y publicado diferentes diarios vesicales, el único diario estandarizado y validado hasta la fecha es el diario vesical de la Consulta Internacional sobre Incontinencia (International Consultation on Incontinence Questionnaire bladder diary, ICIQ bladder diary), diseñado para la evaluación de hombres y mujeres adultos(16,17). Este diario vesical tiene una duración de 3 días, presenta un formato con un reloj impreso de 24 hrs., y registra la frecuencia miccional, los volúmenes orinados, la ingesta de líquidos (cantidad, tipo y tiempo), la hora en que ocurren los episodios de incontinencia y la sensación de la vejiga. Después de ser revisado por la junta asesora de la ICIQ, se agregó una columna adicional para documentar el uso de compresas de incontinencia (Apéndice 2). Especialmente interesante resulta la clasificación de la sensación de la vejiga que se clasifica entre 0 y 4 (0: sin necesidad de ir a orinar, fue por si acaso; 1: Deseo normal de orinar; 2: Tenía urgencia de orinar, pero pasó sola; 3: Tenía urgencia de orinar, pero llegó al baño antes de perder orina; 4: Tenía urgencia de orinar y se le escapó la orina)(16,17). Como puede existir variabilidad en la información obtenida, siempre es útil preguntar al paciente si la información registrada es representativa de un día “bueno” o “malo”(18).

EXAMEN FÍSICO
La evaluación de pacientes con STUI requiere de un examen físico dirigido del abdomen, pelvis y genitales que se enfoque en detectar anormalidades anatómicas y neurológicas. 
En el examen abdominal se debe buscar si existe una vejiga distendida, ya sea por palpación o percusión hipogástrica. A veces puede ser difícil palpar una vejiga a pesar de su contenido, en cuyo caso se puede preguntar al paciente si siente la necesidad de orinar al comprimir la región suprapúbica. En este punto es útil definir “retención crónica de orina” como la presencia de una vejiga distendida, no dolorosa, que se mantiene palpable o puede percutirse después de que el paciente orinó(3,19).
En la mujer se debe inspeccionar los genitales en busca de atrofia del epitelio vaginal (pared brillante y pérdida de pliegues), se debe poner atención a lesiones uretrales y periuretrales (carúncula, prolapso mucoso, estenosis, etc) y se debe palpar buscando cicatrices, fibrosis y sensibilidad local que sugiera uretritis o divertículo uretral. En posición ginecológica se debe evaluar la presencia de prolapso de los órganos pélvicos (POP), definido como el descenso de uno o más de los siguientes elementos anatómicos: pared vaginal anterior; pared vaginal posterior y ápex vaginal (cérvix/útero) o cúpula (bóveda) después de una histerectomía(3,4). La ausencia de prolapso es definida como estadio 0; el prolapso puede clasificarse en estadio de I a IV según la siguiente clasificación: estadio I: la porción más distal del prolapso está más de 1 cm sobre el nivel del himen; estadio II: la porción más distal del prolapso está a 1 cm o menos proximal o distal al nivel del himen; estadio III: la porción más distal del prolapso está a más de 1 cm bajo el plano del himen y estadio IV: se demuestra una eversión completa de la longitud total del tracto genital inferior(20,21). Además se debe evaluar la función muscular del piso pélvico, palpando los músculos en reposo y durante una contracción voluntaria, pudiendo clasificarse en fuerte, débil o ausente(3). En la práctica se pone el dedo índice en el tercio distal de la vagina y se le pide a la paciente que levante hacia adentro y apriete alrededor del dedo. 
En el hombre se debe examinar el prepucio y el glande en busca de fimosis puntiforme o estenosis de meato uretral. A nivel uretral es posible palpar una induración tumoral o un divertículo uretral. El tacto rectal permite la evaluación de la próstata (tamaño, simetría y consistencia) y de la función muscular del piso pélvico (por el tono de reposo y la fuerza de una contracción voluntaria), además de permitir excluir impactación fecal especialmente en pacientes mayores.
En el examen neurológico, los déficits sensitivos del pene, labios mayores, escroto, vagina y región perianal generalmente indican daño o lesión de las raíces o nervios sacros. El tono y contracción voluntaria del esfínter anal también evalúan la inervación sacra. El reflejo aquiliano evalúa L5-S2, el reflejo bulbocavernoso evalúa L5-S5 (contracción del esfínter anal externo ante la compresión del clítoris o glande) y el reflejo anal evalúa S4-S5 (contracción del esfínter anal externo ante la estimulación la piel o mucosa perianal).
El signo de incontinencia urinaria de esfuerzo corresponde a la observación de escape involuntario de orina desde la uretra, sincrónico con el esfuerzo, o estornudo o tos(3). En caso de existir síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo, con la vejiga confortablemente llena, se le pide al paciente que puje o tosa, observándose la pérdida de orina por la uretra (prueba de esfuerzo positiva). 
Es de utilidad complementar el examen físico con la evaluación de la movilidad del cuello vesical y uretra proximal mediante la prueba del Q-tip, y con la cuantificación de la pérdida de orina a través de la prueba de la almohadilla absorbente (pad test).

Prueba del Q-tip
La prueba del Q-tip evalúa la movilidad del cuello vesical y uretra proximal en forma objetiva en la mujer. Se realiza insertando suavemente un Q-tip (aplicador con punta de algodón) estéril y bien lubricado a través de la uretra en la vejiga. Una vez en la vejiga el aplicador es retirado hasta el punto de resistencia, que es a nivel del cuello vesical. Se registra el ángulo de reposo desde la horizontal. Se le pide a la paciente que puje o tosa y se evalúa el ángulo de movimiento (Figura 5)(22). Se define hipermovilidad uretral como un ángulo de reposo o con pujo mayor de 30 grados desde la horizontal(18). Sin embargo, en vez de catalogarlo como negativo o positivo, es preferible registrar el valor del “ángulo de esfuerzo máximo”, que describe la magnitud de movilidad del cuello vesical y la uretra proximal(23). Al momento de su medición es necesario tener algunas consideraciones en relación a la posición de la punta del Q-tip (si es posicionada en la uretra media o distal los ángulos obtenidos con el esfuerzo son menores)(23), el llenado vesical y si se ha reducido el POP antes de su medición (en ambos casos los ángulos medidos son menores)(24)

Figura 5. Prueba del Q-tip (aplicador con punta de algodón). Se registra el ángulo de reposo desde la horizontal y el ángulo de movimiento, pidiéndole a la paciente que puje o tosa (Modificado de referencia 22)

 

Prueba de la almohadilla absorbente (pad test)
Corresponde a la cuantificación de la cantidad de pérdida de orina durante un periodo de tiempo determinado. Se usan almohadillas absorbentes y se mide el aumento de su peso (pesándolas antes y después de la prueba). Esto puede dar una guía de la severidad de la incontinencia urinaria. Se han usado pruebas de diferente duración desde cortas (1 hr) hasta de 24 y 48 hrs, con maniobras de provocación que varían desde las actividades diarias normales hasta regímenes definidos(21).
La ICS introdujo un pad test de una hora de duración realizado bajo condiciones bien estandarizadas, lo que requiere la asistencia de personal entrenado para realizarlo(25) (Figura 6). La incontinencia urinaria puede clasificarse de la siguiente forma: < 1 gr: sin incontinencia; 1 – 10 gr: incontinencia leve; 1 – 50 gr: incontinencia moderada; 51 – 100 gr: incontinencia severa y mayor que 100 gr: incontinencia muy severa(26). Se debe tener en cuenta que su resultado puede ser afectado por el volumen de orina presente en la vejiga al comienzo de la prueba y que algunos pacientes con problemas de movilidad no son capaces de cumplir todas las actividades consideradas(27). Por lo anterior, algunos autores lo han modificado, realizándolo a un volumen vesical conocido(28).


Figura 6. Pad test de 1 hora – International Continence Society (Traducción de los autores). 


CONCLUSIÓN

Los STUI se dividen en síntomas de almacenamiento, miccionales y postmiccionales, los que no tienen una buena concordancia con los hallazgos del estudio urodinámico. Una buena historia clínica debe complementarse con la aplicación de cuestionarios validados y con el registro de los eventos urinarios (cartilla miccional, cartilla frecuencia volumen o diario vesical). El examen físico debe incluir el examen abdominal y genital, considerando la cuantificación del POP en la mujer, la evaluación prostática en el hombre, la función de la musculatura del piso pélvico y un examen neurológico enfocado en la evaluación de los nervios sacros. Además es útil complementar el examen físico con la evaluación de la movilidad del cuello vesical y uretra proximal a través de la prueba del Q-tip y con la cuantificación de la pérdida de orina mediante la prueba de la almohadilla absorbente (pad test).

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Correspondencia:

Dr. Juan Pablo Valdevenito Sepúlveda

Unidad de Urodiniama, Servicio de Urología, HCUCH

[email protected]

562 2978 8524