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Rev Hosp Clin Univ Chile 2016; 27(4): 287 - 99

Javier Vega S., Hugo Álvarez M., Enrica Ramírez P., Dimitri Pavlov L.

Los traumatismos torácicos (TT) son una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencia. En Chile los pacientes afectados suelen ser hombres que bordean los 30 años. El mecanismo de trauma más frecuente es el penetrante, que en más del 65% de los casos es provocado por un arma blanca(1,2). La gran mayoría de los casos se logra controlar con maniobras simples como una pleurostomía; pero un 15% a 20% de los pacientes requiere de una resolución quirúrgica(3). La mortalidad en pacientes hospitalizados oscila entre 4 a 8% y aumenta a 35% si se ven afectados órganos extratorácicos(1). El objetivo de este trabajo es describir las lesiones torácicas más frecuentes en nuestro medio con énfasis en las innovaciones diagnósticas y terapéuticas que facilitan su enfrentamiento. 

ENFRENTAMIENTO INICIAL
El enfrentamiento inicial de un paciente con TT no difiere del de un politraumatizado, orientándose por las guías actuales de enfrentamiento del trauma, derivadas de consensos de cirugía y emergencia(4). De extremada importancia es la realización de una evaluación primaria que permita identificar las lesiones que amenazan de manera inmediata la vida (obstrucción de la vía aérea alta, 278 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile neumotórax a tensión, neumotórax abierto, tórax volante, hemotórax masivo y taponamiento cardíaco)(5). El paciente debe ser rápidamente monitorizado mientras se buscan los signos característicos de cada una de la lesiones. Una vez que estas condiciones se hayan excluido o diagnosticado y tratado, se procede a realizar una anamnesis detallada (que incluya los antecedentes del trauma), examen físico completo, pruebas de laboratorio e imagenológicas como la radiografía de tórax (RT) o el Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST). Cualquier otra imagen que se requiera dependerá de la estabilidad del paciente y de los hallazgos(3). 

HEMOTÓRAX
El hemotórax (HT) corresponde a la ocupación de la cavidad pleural por sangre. Dentro de la etiología traumática, el HT puede ser secundario a lesiones del parénquima pulmonar, vasos hiliares, corazón, grandes vasos, arterias intercostales o torácicas internas(3). Se debe sospechar en cualquier paciente que llegue al servicio de urgencia con historia de trauma torácico/toraco-abdominal abierto o cerrado(6). Dentro de las manifestaciones clínicas destaca la disnea, dolor torácico, disminución del murmullo pulmonar, aumento de la matidez ipsilateral, taquicardia e hipotensión en los casos más graves. La RT es la prueba inicial para el diagnóstico, pero tiene limitaciones según la cantidad de sangrado, ya que solo es capaz de detectar sangrados mayores a 200 ml(7). La tomografía computada (TC) además de detectar sangrados de menor cuantía se perfila como el gold standard en TT(6) (Figura 1). Una alternativa a estos métodos diagnósticos es el E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma), que cuenta con una sensibilidad del 92% y una especificidad del 100% para el diagnóstico de HT(8). Debido a la baja presión de la circulación pulmonar, las lesiones del parénquima son frecuentemente autolimitadas y se resuelven con una adecuada expansión pulmonar, de ahí que la primera línea de tratamiento corresponde a la instalación de una pleurostomía(6). Aquellos pacientes que tengan un débito inicial mayor a 1500 mL (≥20 mL/kg) o una pérdida mayor a 300 – 500 mL/hr (≥7 mL/kg/hr) por 3 - 4 horas, tienen indicación de cirugía(9). No obstante, lo que prima como eje de resolución quirúrgica es el estado hemodinámico (HDN) del paciente. Aquellos inestables pese a las medidas de resucitación deben ser intervenidos de manera inmediata. En los que se presente una HDN límite, se debe valorar el riesgo/beneficio de la cirugía v/s el manejo conservador.


Figura 1. Tomografía computada de tórax con contraste. En el hemitórax derecho se observa un neumotórax (flecha), un hemotórax (triángulo) y una contusión pulmonar (estrella). Destaca un parénquima pulmonar completamente atelectásico (cuadrado). 

NEUMOTÓRAX SIMPLE
Neumotórax (NT) se define como la ocupación de la cavidad pleural por aire. Este fenómeno genera una pérdida de la presión negativa intrapleural necesaria para la expansión pulmonar, provocando un colapso del pulmón ipsilateral (NT simple). Valenzuela et al en un estudio realizado a nivel nacional que involucró a 163 pacientes con TT, encontró que el 71,2% portaba un NT(1). Los pacientes habitualmente refieren disnea y dolor torácico tipo pleurítico, aunque un 10% puede ser asintomático(10). Si bien en la presentación clínica teórica se describe disminución del murmullo pulmonar, timpanismo, disminución de la excursión torácica y en algunos casos enfisema subcutáneo, esto es difícil de precisar. Para confirmar el diagnóstico se pueden utilizar diversos estudios imagenológicos, siempre y cuando el paciente esté clínicamente estable: la RT, la ecografía (ECO) o la TC con sensibilidades de 52, 89 y 100% respectivamente(11). Si bien la ECO cuenta con una sensibilidad intermedia, ésta puede localizar el punto pulmonar lo que ayuda a cuantificar la extensión del NT(12). Para el manejo se recomienda el algoritmo de la Figura 2. 


Figura 2. Algoritmo terapéutico en los pacientes con neumotórax
EIC: espacio intercostal. LAM: línea axilar media.

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
En este tipo de NT se produce un efecto de válvula que permite que el aire entre, pero no salga. El volumen aumenta en el hemitórax afectado con cada inspiración y el pulmón se colapsa pudiendo generar hipoxia. Si el volumen continúa aumentando, comprime el retorno venoso a la aurícula derecha generando inestabilidad HDN por shock obstructivo y colapso cardiovascular(13). Las manifestaciones clínicas iniciales incluyen la disminución del murmullo pulmonar, aumento del diámetro anterior del hemitórax afectado, hipotensión, taquicardia, taquipnea e ingurgitación yugular (dependiente de la volemia del paciente)(13,14). Las manifestaciones clínicas tardías (posterior a la aparición del shock obstructivo) corresponden a la desviación del mediastino, la tráquea y el colapso pulmonar contralateral. Ante la sospecha, se debe transformar el NT a tensión en uno abierto, con lo que mejorarán las condiciones HDN del paciente. Mediante una punción con un catéter de al menos 5 cm, en el 5to espacio intercostal, línea axilar media, se logrará neutralizar la hipertensión de la cavidad pleural al salir el aire hacia el exterior, lo que dará tiempo para tratar el cuadro con una pleurostomía(15) (Figura 2). De manera simultánea, se debe optimizar la precarga, mediante una volemización adecuada. Esto mejorará la presión intravascular de retorno venoso. 

NEUMOTÓRAX ABIERTO
El NT abierto se produce por una solución de continuidad de la pared del tórax (> 2/3 del diámetro de la tráquea) que da lugar al paso de aire para equilibrar la presión intrapleural con la presión atmosférica(7). Al no haber ventilación por la vía aérea superior, dado que el aire fluye por el lugar con menor resistencia, se genera un síndrome asfíctico. El signo patognomónico del NT abierto es la traumatopnea. El objetivo primordial del tratamiento es la oclusión de la lesión, que puede ser realizada en primera instancia con la palma del operador (Figura 2). De más está mencionar que no se debe utilizar la lesión como sitio de inserción de la pleurostomía. Dentro de las nuevas alternativas para el tratamiento de los NT abiertos destaca el Asherman Chest Seal®. Este dispositivo es utilizado por la armada británica 280 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile y estadounidense en el campo de batalla. Cuenta con un parche oclusivo que contiene en el centro una válvula de Heimlich, de esta manera se ocluye la solución de continuidad y se drena el NT de manera inmediata en un solo procedimiento(16). 

FRACTURAS COSTALES
Las fracturas costales (FC) ocurren entre un 10 a 40% de los pacientes que sufren de un TT(17). La localización más frecuente es entre el 3er y 9no arco costal(7). Frente a la presencia de FC altas (1er a 3er arco costal) es necesario considerar probables lesiones del plexo braquial, los grandes vasos y lesiones cráneo-cervicales. FC bajas (9no a 12vo arco costal), obligan a descartar lesiones hepáticas y esplénicas(3). El síntoma más frecuente es el dolor que afecta directamente la mecánica ventilatoria, la deambulación y la tos(18). Todo esto conlleva a un aumento de las infecciones bronquiales y pulmonares. El diagnóstico de las FC se puede realizar con una radiografía de parrilla costal, ECO o TC. Dependiendo de la ubicación de la lesión, la radiografía se puede solicitar en proyección anterosuperior, anteroinferior, posterosuperior o posteroinferior. La ECO es más sensible que la radiografía; sin embargo, la disponibilidad actual de la TC ha potenciado su uso rutinario en pacientes con TT graves, habiendo demostrado ser superior en el diagnóstico(19). El manejo de las FC involucra un enfrentamiento agresivo del dolor con una escala ascendente de AINES, opiáceos y bloqueos loco-regionales(5,7). Si bien la mayoría de los pacientes con FC consolidará espontáneamente con ayuda de un tratamiento sintomático, hay un grupo que mostraría beneficios con la reparación quirúrgica(18). El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes que requieren de una toracotomía por otro tipo de lesiones, incapaces de ser destetados, inestabilidad severa de la pared torácica, dolor persistente secundario a una mala consolidación costal y pérdida progresiva o persistente de la función pulmonar(20); sin embargo, esto permanece controversial, dado que gran parte de la información clínica proviene de pequeñas series descriptivas prospectivas sin comparación contrafactual(21).

TÓRAX VOLANTE
Se define como la fractura de tres o más costillas adyacentes en dos o más localizaciones. Sucede entre el 1,5 y el 10% de los TT con una mortalidad del 10 al 20%(22). Se genera una restricción en la mecánica ventilatoria por el dolor y el movimiento paradojal durante la ventilación (dado por la exclusión funcional y estructural del segmento comprometido); sin embargo, está demostrado que la causa primaria de insuficiencia respiratoria en este tipo de pacientes es la contusión pulmonar (CP) y el hemoneumotórax asociado(23). Para el diagnóstico se sugiere la utilización de la TC, dado que permite detectar una eventual CP y evaluar la severidad de la injuria parenquimatosa(23). El manejo inicial del tórax volante (TV) se debe enfocar en lograr una adecuada ventilación. Para ello hay que tratar activamente el dolor, mantener la euvolemia para prevenir la sobrecarga de fluidos a nivel pulmonar e indicar kinesiterapia para lograr una adecuada movilización de secreciones. Cuando el paciente persiste con hipoxia, pese a las medidas mencionadas anteriormente, se recomienda precozmente la utilización de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) o invasiva (VMI), que permite lograr lo que se denomina fijación interna(23). Con ella se estabiliza la pared torácica hasta que se desarrolla una fibrosis perilesional, lo que suele suceder las tres primeras semanas tras el traumatismo(1). La VMNI se recomienda utilizar en pacientes cooperadores sin inestabilidad HDN, lesiones faciales o riesgo de aspiración. Se puede administrar en la forma de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) o presión positiva de dos niveles en vía aérea (BiPAP). Tiene la ventaja de que disminuye las complicaciones, la estadía en unidades de cuidados intensivos y los días de asistencia ventilatoria(24). Si el paciente no cumple con los requisitos mencionados anteriormente o requiere de una presión positiva al final de la espiración (PEEP) > 12 cm H2O, es necesario considerar la VMI(25). Ésta debe ser “protectora”. Se recomienda utilizar un volumen corriente mayor que 6 mL/kg de peso ideal, presión meseta mayor que 30 cm H2O y una FiO2 mayor que 0.6 para lograr una PaO2 de 60 – 80 mmHg o una saturación de 90%(25). El tratamiento quirúrgico (fijación externa) se recomienda en aquellos pacientes que presenten una gran destrucción costal, deban ser intervenidos por otra causa y en los que el único motivo del mantenimiento de la VM sea el TV(7). Esto también es motivo de debate, dado que existen grupos que preconizan el tratamiento quirúrgico de todos los pacientes, considerando que disminuye los días de VM, estadía en UCI, incidencia de neumonía, septicemia y presentan menor mortalidad en relación a los pacientes no operados(26). 

CONTUSIÓN PULMONAR
La CP ocurre predominantemente en traumas cerrados, con una prevalencia cercana al 50%(27). El rango de CP va desde aquellos casos silentes hasta aquellos con compromiso respiratorio que requieren VM(3). La zona contundida presenta una hemorragia del parénquima, seguida de edema intersticial y alveolar. La disminución de la compliance, el aumento del trabajo respiratorio y del shunt intrapulmonar puede conducir a hipoxemia y distrés respiratorio(3). Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la taquipnea, tos, hemoptisis, broncorrea e insuficiencia respiratoria; sin embargo, en estadios iniciales la CP puede ser asintomática. La RT es el método más utilizado para el diagnóstico, pero tiene una latencia de 6 horas para mostrar la imagen de consolidación característica(28). La TC, en cambio, detecta inmediatamente la lesión. La ECO tiene una sensibilidad del 94,6% y es el examen de elección 282 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile en situaciones de urgencia(28). El manejo consiste en mantener una adecuada oxigenación, analgesia, kinesiterapia respiratoria y optimización del aporte de volumen. La VM queda reservada para los casos más severos, siendo excepcional. 

TAPONAMIENTO CARDÍACO
El taponamiento cardíaco traumático se produce por acumulación de sangre en el saco pericárdico que comprime el ventrículo derecho y altera el llene ventricular izquierdo con disminución del volumen expulsado y de la distensibilidad miocárdica(29). Una de las causas más frecuentes corresponde al trauma penetrante cardíaco; sin embargo, también hay casos descritos por TT contusos que generan daños en el corazón, grandes vasos, vasos pericárdicos o coronarios(30). Las manifestaciones clínicas van desde una completa estabilidad HDN hasta el colapso cardiovascular agudo con paro cardiorespiratorio y shock. La tríada de Beck (hipotensión, ingurgitación yugular y ruidos cardíacos apagados) se presenta solo en la minoría de los pacientes. Uno de los signos más valiosos es la disminución de la presión de pulso(31). Para la confirmación diagnóstica se puede utilizar el FAST, que ha demostrado tener una sensibilidad del 100% y una especificidad del 97% en los traumas penetrantes o contusos cardíacos(8). Una vez confirmado el cuadro, la indicación es realizar una toracotomía exploradora, que permite evacuar el saco pericárdico y reparar la lesiones causantes del taponamiento. Esta debe ser realizada por un cirujano entrenado con experiencia en TT. Como maniobra temporal, si es que no se cuenta con este último, se puede realizar una pericardiocentesis evacuadora, pero en reiteradas ocasiones no se logra drenar la sangre coagulada y tiene riesgo de lesionar los ventrículos cardíacos, por lo que requiere de personal entrenado y equipamiento adecuado(32). Otra alternativa temporal es la ventana pericárdica subxifoidea. Ésta permite descomprimir rápidamente el pericardio sin instrumentos muy especializados, pero lamentablemente puede provocar un sangrado incontrolable en los casos de lesión cardíaca(33). 

ACCESOS TORÁCICOS
Se pueden distinguir tres períodos condicionados por el estado fisiopatológico del paciente al llegar al servicio de urgencia. Bajo esa premisa pueden plantearse tres tipos de toracotomía: inmediata, urgente y diferida. La primera se realiza inmediatamente en el box de urgencia; la segunda, entre 1 a 4 horas de la llegada del paciente y la tercera, posterior a las 24 horas(3). Las indicaciones de cada una se detallan en la Tabla 1. Los objetivos de la toracotomía inmediata son: descompresión de taponamiento cardíaco, control de hemorragia aguda (intratorácica o cardíaca), control de fístulas bronco-pleurales, realización de masaje cardiaco directo y oclusión de aorta torácica descendente (para control de hemorragias agudas extratorácicas)(35). Lo deseable es que la toracotomía sea realizada por un cirujano calificado; sin embargo, muchas veces éste no se encuentra en el box cuando el paciente llega al servicio de urgencia y la espera puede tener un desenlace fatal. En ese sentido, algunos autores sostienen que un urgenciólogo entrenado en toracotomías estaría capacitado para realizar dicho procedimiento(36). Una técnica propuesta en la actualidad es la toracotomía digital. Ésta no es considerada una operación formal, sino parte de una técnica, en la cual la inserción del dedo previo a la instalación de una pleurostomía, permite confirmar sospechas diagnósticas(37). Se puede palpar el pericardio en busca de abombamiento o soluciones de continuidad, además de los órganos abdominales cuando se está sospechando una lesión diafragmática.


Tabla 1. Indicaciones de los distintos tipos de toracotomía en trauma de tórax(3,34) 

NUEVAS TERAPIAS
Hoy en día algunos estudios han demostrado que los pacientes con TT severos, que desarrollan un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y son refractarios a los tratamientos convencionales, se benefician de la oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO)(38). Este sistema utiliza tecnología derivada del bypass cardiopulmonar que permite el intercambio gaseoso fuera del cuerpo y proporciona además soporte circulatorio. Una de las potenciales complicaciones de su uso en pacientes traumatizados es la hemorragia; sin embargo, esto se ha superado gracias a nuevas tecnologías que incluyen sistemas revestidos de heparina y con circuitos más cortos, lo que permite utilizar dosis pequeñas de anticoagulantes o en algunos casos prescindir de estos(39).

En los últimos años ha habido un incremento significativo en el uso de técnicas mínimamente invasivas como la cirugía torácica video asistida (VATS). Una de las condiciones indispensables para la realización de este procedimiento es la estabilidad HDN del paciente. Dentro de las indicaciones existen aquellas inmediatas (por ejemplo, sospecha de lesión diafragmática, extracción de arma cortopunzante bajo visión directa) y tardías (por ejemplo, hemotórax retenido, fuga aérea persistente). Los mejores resultados perioperatorios y menores tasas de complicación han sido demostrados por varios estudios(40). 

CONCLUSIÓN
El enfrentamiento inicial de un paciente con TT no difiere del de un politraumatizado, orientándose por las guías actuales de enfrentamiento del trauma, derivadas de consensos de cirugía y emergencia. Existen lesiones como el NT a tensión, abierto y el taponamiento cardíaco que amenazan de manera inmediata la vida del paciente, por lo que deben ser tratadas a la brevedad, a diferencia del HT, en que el tratamiento va a depender del estado HDN y del débito de la pleurostomía según el peso del paciente. En algunos cuadros como el NT simple las manifestaciones clínicas son difíciles de precisar. En otros es frecuente que haya ciertas lesiones asociadas como FC, TV y CP producto de un mismo trauma. La destreza en ECO puede aumentar la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la lesiones. Una vez que se decide intervenir quirúrgicamente, el acceso va a estar condicionado por el estado fisiopatológico del paciente al llegar al servicio de urgencia. Para el manejo actual han surgido nuevas terapias como el ECMO y la VATS. 

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Dr. Javier Vega Salas

Hospital de Urgencia Asistencia Pública

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