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Rev Hosp Clin Univ Chile 2017; 28: 18 - 26
Fernando Valenzuela A., Daniela Carvajal A., Giacomo Minuzzi, Lorena Gárate G.
El eritema pernio (EP), perniosis o sabañones se caracteriza por un proceso inflamatorio localizado en respuesta a la exposición aguda o repetitiva al frío y humedad, pero sin alcanzar el punto de congelación(1-3). 
No existen datos de prevalencia locales; sin embargo, ha sido descrita con mayor frecuencia en regiones frías, húmedas y pobremente calefaccionadas, particularmente en el ambiente rural. La prevalencia reportada por el Instituto Holandés de Investigación de Servicios de Salud (NIVEL), donde el clima favorece el desarrollo de esta enfermedad, varía entre 0,9 y 1,7 por 1.000(4). Se presenta con mayor frecuencia en mujeres jóvenes de entre 15- 30 años y con bajo índice de masa corporal (IMC); sin embargo, puede ocurrir en personas de todas las edades y sexos. Los pacientes ancianos pueden tener un curso más larvado y severo, mientras que los pacientes más jóvenes a menudo mejoran sin terapia(2). A pesar de que no es una patología grave, suele producir discapacidad laboral temporal y afectar la calidad de vida. Los pacientes con perniosis reportan serias restricciones en las actividades de la vida diaria y sienten una necesidad urgente de un tratamiento efectivo(5). 

Es un motivo frecuente de consulta en Medicina General y el diagnóstico es eminentemente clínico. Se presenta como máculas, pápulas, placas o nódulos, únicos o múltiples, eritematosos a violáceos, asociados a edema, dolor o prurito de intensidad variable. Generalmente se distribuyen de forma simétrica en áreas acrales, incluyendo dedos de manos, pies, orejas, cara y muslos. En los casos severos, el EP puede presentarse con ampollas, pústulas y ulceración(1-3), siendo a menudo diagnosticadas erróneamente como vasculitis o un evento embólico, lo que conduce a un tratamiento elaborado y costoso(6). 

La perniosis aguda suele desarrollarse 12 a 24 horas después de la exposición al frío, resolviéndose espontáneamente luego de días o semanas (1 a 3 semanas en general). La perniosis crónica se caracteriza por la persistencia de las lesiones por semanas a meses con tendencia a recurrir durante las estaciones frías especialmente en personas mayores en condiciones ambientales predisponentes(2). 

El EP se clasifica como primario (o idiopático) y secundario, siendo las causas más frecuentes el lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, leucemia mielomonocítica crónica, gammapatía monoclonal, hepatitis viral, infección por virus de la inmunodeficiencia humana, crioproteinemia o uso crónico de cocaína, entre otros(6,7). 

A continuación, se presenta el caso de una paciente cuyo cuadro clínico de perniosis simuló una vasculitis cutánea, ejemplificando el desafío diagnóstico que representa el EP debido a su amplio espectro de presentación clínica. 

Caso clínico
Mujer de 59 años de edad, con antecedente de fibromialgia en tratamiento con pregabalina 75 mg/día. Consulta en Servicio de Urgencia (SU) por cuadro de 3 días de evolución caracterizado por dolor intenso, EVA 10/10, en primer y segundo ortejos de forma bilateral, que se inicia posterior a exposición al frío, sin respuesta a medidas de calor local ni analgésicos orales, requiriendo opioides endovenosos para manejo del dolor. Al examen físico, se observa edema y máculas purpúricas en primer y segundo ortejos bilateralmente (Figura 1). Niega consumo de nuevos fármacos, afebril, sin otros síntomas sistémicos. 

Figura 1. Edema y máculas purpúricas en primer y segundo ortejos bilateralmente. Lesiones clínicamente sugerentes de perniosis.

Ante sospecha de vasculitis se realizan exámenes de laboratorio que descartan compromiso visceral, con PCR y VHS en límites normales y estudio de causas secundarias que resultó negativo (ANA, ENA, anticuerpos anti-ds-DNA, crioglobulinas, crioaglutininas, complemento, serología virus hepatitis C y B, citomegalovirus, virus Epstein Barr y Mycoplasma pneumoniae negativos). Se realiza biopsia de piel de ortejos, describiéndose epidermis con espongiosis y queratinocitos necróticos a nivel basal, en dermis presencia de edema e infiltrado inflamatorio perivascular superficial y profundo, eritrocitos extravasados y trombos intravasculares en vasos pequeños, ausencia de mucina e inmunofluorescencia directa negativa (Figuras 2, 3 y 4), siendo estos hallazgos compatibles con EP descartándose el diagnóstico inicial de vasculitis. 

 

Figuras 2, 3 y 4. Imágenes características de perniosis: edema e infiltrado inflamatorio perivascular superficial y profundo en dermis, espongiosis y queratinocitos necróticos a nivel basal de epidermis. 

Se indicaron medidas generales para reducir la exposición al frío y tratamiento con pentoxifilina 400 mg 2 veces al día vía oral asociado al tratamiento tópico de nifedipino al 4% y acetonido triamcinolona 0,1%. 

Luego de dos semanas de tratamiento la paciente refirió remisión de los síntomas y disminución de las lesiones, sin recurrencias en los controles posteriores. No se reportaron efectos adversos. Se le informó sobre la susceptibilidad de recurrencia de la enfermedad y se le aconsejó tomar precauciones ambientales para evitar futuros episodios. 

Discusión
La presentación clínica del caso fue inusual, con lesiones acrales de aspecto purpúrico e intenso dolor que simulaban una vasculitis o vasculopatía oclusiva; sin embargo, la evolución clínica y la biopsia cutánea permitieron confirmar el diagnóstico de perniosis idiopática. 

La patogénesis de la perniosis idiopática es poco clara. Se postula que sería el resultado de una respuesta neurovascular anormal al frío. Normalmente, la vasoconstricción inducida por el frío es seguida por un reflejo vasodilatador protector que intermitentemente abre el flujo sanguíneo para permitir la reperfusión y prevenir la isquemia de la piel. Se ha propuesto que en los pacientes con perniosis, el periodo de vasoconstricción es prolongado y persistente, lo que conduce a hipoxemia y una reacción inflamatoria secundaria en respuesta al daño hipóxico en el endotelio(8). Ozmen et al estudiaron los hallazgos capilaroscópicos de la perniosis idiopática y encontraron que el diámetro capilar del pliegue ungueal y el diámetro capilar apical estaban aumentados, sugiriendo que la perniosis podría tener un componente microvascular subyacente(9). 

El diagnóstico de la perniosis es eminentemente clínico y debe ser sospechada en pacientes que desarrollan las lesiones características en sitios acrales tras la exposición al frío y humedad. Dependiendo de la historia y la presentación clínica, se pueden plantear diversos diagnósticos diferenciales como vascutilis crioglobulinémica, criofibrinogenemias, enfermedad por crioaglutininas, fenómeno de Raynaud, acrocianosis, lupus pernio, tromboembolismo y otras formas de vasculitis (Tabla 1). 


Tabla 1. Diagnósticos diferenciales de lesiones cutáneas inducidas por exposición al frio sobre el punto de congelamiento(2) 

En casos cuya clínica no sea concluyente, es posible realizar una biopsia de piel, siendo importante enfatizar que no existe un patrón histopatológico patognomónico de perniosis. Entre los hallazgos más frecuentes se describe edema dérmico, infiltrado linfocitario perivascular y perianexial superficial y profundo. Queratinocitos necróticos en epidermis y vasculitis linfocítica también podrían estar presentes, siendo con frecuencia inespecíficos. Al comparar los hallazgos histológicos de perniosis idiopática con perniosis secundaria a enfermedad autoinmune, se observó que la única diferencia era el infiltrado linfocítico periecrino en casos de perniosis idiopática, mientras que la forma autoinmune no presentaba esta distribución(10). 

Una vez que el diagnóstico de perniosis ha sido confirmado, debe distinguirse la forma idiopática de la secundaria. Ante la sospecha de causas secundarias se sugiere solicitar exámenes como: anticuerpo antinuclear, factor reumatoideo (FR), anticuerpos anti–Ro y anti-La, anticuerpos antifosfolípidos, crioglobulinas, crioaglutininas, criofibrinógeno, electroforesis de proteínas séricas y la detección de la hepatitis B, la hepatitis C y el virus de la inmunodeficiencia humana, entre otros(7). Un estudio epidemiológico de Takci et al con 51 pacientes mostró que, aunque el 86% de los casos de perniosis eran idiopáticos, el resto eran secundarios a hepatitis o trastornos del tejido conectivo, siendo indicadores clínicos de perniosis secundaria el sexo masculino, edad avanzada, hipergammaglobulinemia, FR positivo y persistencia de los síntomas más allá de las estaciones frías(11). Por esto se sugiere reservar la batería de exámenes propuestos solamente para cuando se sospechen causas secundarias o cursos crónicos o recurrentes. 

Tratamiento
El aspecto más esencial en el manejo de la perniosis primaria es el uso de ropa aislante apropiada y calefacción de la vivienda y lugar de trabajo. Se recomienda la suspensión del tabaco y la movilización frecuente para mejorar la perfusión sanguínea(2). 

El tratamiento farmacológico se reserva para casos que no responden adecuadamente a las medidas generales, existiendo alternativas tópicas como nitroglicerina, nifedipino, corticoides y medicamentos orales como vitamina D3, nifedipino o pentoxifilina; sin embargo, existe una escasez de recomendaciones basadas en la evidencia. En este trabajo presentamos una revisión actualizada sobre la evidencia de los tratamientos disponibles a la fecha. 

Los corticosteroides tópicos son prescritos con frecuencia a pacientes con perniosis crónica a pesar de la escasa evidencia de su eficacia. El 2017 Souwer et al. publicó un ensayo clínico randomizado, controlado, doble ciego, en 34 participantes con perniosis crónica. Se comparó la aplicación tópica de valerato de betametasona al 0,1% en crema dos veces al día versus placebo. Luego de 6 semanas de tratamiento, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos(4). En los últimos 20 años, no existen ensayos clínicos que respalden el uso de corticoides tópicos en la perniosis; sin embargo, por su mecanismo de acción antiinflamatorio y su buena respuesta en casos seleccionados, se han mantenido como una buena alternativa para tratamiento local. 

La nitroglicerina tópica actúa mediante la relajación de la musculatura lisa, produciendo vasodilatación a nivel de arterias y venas periféricas(12). Un estudio realizado en 22 pacientes con perniosis severa, evaluó la efectividad de la nitroglicerina 0.2% en ungüento. Luego de 2 semanas de tratamiento, 18 de los 22 pacientes presentó una remisión completa de las lesiones(13). En Chile, no se encuentra disponible la nitroglicerina tópica; sin embargo, existe en recetario magistral el nifedipino tópico en concentraciones que varían entre 2% y 10% con efecto vasodilatador sobre los vasos periféricos. Si bien no existen publicaciones de ensayos randomizados, la buena experiencia local apoya su uso como una herramienta efectiva, segura y bien tolerada. 

El nifedipino oral se ha prescrito comúnmente para el tratamiento de la perniosis crónica basado en estudios observacionales y en un único ensayo clínico de pequeño tamaño muestral publicado en 1989(14). Souwer et al publicaron en 2016 un estudio randomizado, controlado, doble ciego, en 32 pacientes con perniosis crónica. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a nifedipino (30 mg de liberación controlada dos veces al día) o placebo. Luego de 6 semanas de tratamiento, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, observándose mayor hipotensión sistólica y edema en el grupo tratado con nifedipino(15). Estos hallazgos contrastan con los del estudio más antiguo y no apoyarían el uso rutinario de nifedipino para esta condición. 

El 2009, el mismo autor Souwer et al demostró que la administración oral de 2.000 UI de vitamina D3 al día en pacientes con perniosis crónica no era superior al placebo(16), por lo que no se recomienda su suplementación para el tratamiento de la perniosis. 

La pentoxifilina es un derivado semisintético de la dimetilxantina ampliamente utilizada en el tratamiento de la claudicación intermitente y otros defectos de la microcirculación periférica. Actúa produciendo vasodilatación, aumentando la flexibilidad del eritrocito y reduciendo la viscosidad sanguínea, mejorando así la perfusión sanguínea(17). Además, tendría un efecto inmunomodulador y antiinflamatorio actuando sobre TNF-α, IL-1 e IL-6(18). Los efectos adversos descritos son raros, pero pueden presentarse como mareos, dolor de cabeza, náuseas o vómitos y molestias gástricas. Un ensayo clínico randomizado, doble ciego, realizado por Al-Sudany et al. en 110 pacientes con eritema pernio idiopático, comparó la administración de pentoxifilina oral 400 mg 3 veces al día versus placebo. Luego de 3 semanas de tratamiento, se observó una mejoría clínicamente significativa del dolor y las lesiones cutáneas en el grupo tratado en comparación al placebo (p<0,001). Ninguno de los pacientes tratados con pentoxifilina experimentó recurrencias. No se presentaron efectos adversos en ninguno de los grupos(19). En otro estudio, la pentoxifilina, en las mismas dosis que el estudio anterior, demostró ser mejor que el tratamiento con 0,5mg/kg/d de prednisolona más clobetasol tópico (p<0,05) para la perniosis idiopática(20). 

Para evitar posibles efectos adversos en nuestra paciente, se decidió indicar un esquema terapéutico de menor dosis (400 mg cada 12 horas) que el propuesto en los estudios anteriormente mencionados, al cual presentó muy buena respuesta. 

Conclusión
La perniosis idiopática es una entidad común, con un amplio espectro de presentación clínica, con lesiones en sitios acrales tras la exposición al frío, a menudo bilaterales, asociada a grados variables de dolor o prurito, generalmente durante los meses fríos. El reconocimiento de estas características clínicas ayuda a distinguir esta condición de otras entidades como la enfermedad tromboembólica o las vasculitis, evitando retrasos en el diagnóstico y la utilización innecesaria de otras pruebas diagnósticas. Se aconseja realizar estudio para descartar una perniosis secundaria en pacientes de sexo masculino, edad avanzada y en quienes los síntomas persisten más allá de las estaciones frías. 

La gran mayoría de los casos de perniosis idiopática se resuelve de forma espontánea, siendo esencial en el manejo la limitación de la exposición al frío. Aunque varias medidas farmacológicas se han propuesto, solamente la pentoxifilina oral ha demostrado su efectividad en ensayos clínicos controlados. 

REFERENCIAS
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Dr. Fernando Valenzuela Ahumada

Servicio Dermatología, HCUCH, Santos Dumont 999, Independencia, Santiago

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