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Rev Hosp Clín Univ Chile 2017; 28: 50 - 60
María Antonieta Guzmán M., Mario Calvo G., Nancy Abusada A., Alejandro Afani S., Emilio Álvarez C., Jorge Caro L., Tamara Pérez G., Mauricio Ruiz C., Cecilia Sepúlveda C., Felipe Valdés A., Ioana Agache, Claus Bachert, Anna Bedrook, G Walter Canonica, Thomas Casale, Alvaro Cruz, Wytske Fokkens, Peter W Hellings, Boleslaw Samolinski, Jean Bousquet.
Tanto pacientes como médicos y otros profesionales de la salud (PS) se enfrentan a diferentes alternativas terapéuticas para el manejo de rinitis alérgica (RA). Ello contribuye a una considerable variación en la práctica clínica y los pacientes a menudo quedan insatisfechos con los resultados de su tratamiento. La iniciativa Rinitis Alérgica y su Impacto en Asma (ARIA) comenzó durante un workshop de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1999 (publicado en 2001). Su objetivo fue proporcionar una guía para el diagnóstico y manejo de rinitis alérgica y la multimorbilidad del asma(1,2). En el año 2008, ARIA fue actualizada, utilizando el mismo sistema de recomendación(1,3). En su revisión 2010, ARIA fue la primera guía de enfermedades respiratorias crónicas en adoptar la aproximación GRADE (Grading of Recommendation, Assesment, Development and Evaluation), una metodología avanzada de evaluación de evidencia(4,5). 

ARIA, difundida e implementada en más de 70 países alrededor del mundo(6), está enfocándose en la actualidad en la implementación de tecnologías emergentes para la medicina individualizada y preventiva. MASK (MACVIA Contre les Maladies Chroniques pour un Viellissement Actif - Contra las Enfermedades Crónicas para un Envejecimiento Activo) - ARIA Sentinel NetworK, Red Centinela de ARIA) utiliza una tecnología móvil para desarrollar vías de atención que permitan el manejo de rinitis y asma por un grupo multidisciplinario de profesionales de la salud o por los mismos pacientes(7,8). 

El objetivo de la nueva aproximación ARIA es proporcionar una vida activa y saludable a quienes sufren de rinitis a lo largo de su ciclo vital, independiente de su género o nivel socio-económico, con el fin de reducir las inequidades sociales y de salud en el manejo de esta enfermedad. 

VÍAS DE ATENCIÓN INTEGRADAS PARA ENFERMEDADES DE LA VÍA AÉREA (VAI EVA): LA AGENDA POLÍTICA ARIA 2016 
En el año 2012 la Comisión Europea creó el Plan Piloto Europeo de Innovación para un Envejecimiento Activo y Saludable (EIP en AHA; DG Salud y DG CONNECT). El objetivo fue mejorar las competencias de la Unión Europea y abordar los desafíos sociales del envejecimiento a través de la investigación y la innovación. El Plan de Acción B3 está dedicado a ampliar y replicar modelos innovadores exitosos de atención integral para enfermedades crónicas en pacientes mayores, usando las enfermedades respiratorias crónicas como proyecto piloto. 

VAI EVA son las herramientas de implementación del proyecto. Su principal actividad es el desarrollo de vías de atención multisectoriales (VAIs) para rinitis, asma y sus multicomorbilidades, implementando tecnologías emergentes en medicina preventiva a lo largo del ciclo vital de los pacientes, en diferentes países y regiones(7,8,10). Su objetivo es reducir la carga de las enfermedades respiratorias crónicas, su mortalidad y multimorbilidad, manteniendo la calidad de vida (CDV) de los pacientes(7,11) . El Plan de Acción de las VAI EVA ha sido implementado y ampliado globalmente(12). Además, VAI EVA es un proyecto de demostración de la Alianza Global contra las Enfermedades Respiratorias Crónicas (GARD) (Figura 1). Así, ARIA 2016 es un componente mayor de las VAI EVA(13). 


Figura 1. Interacciones de las VAI EVA entre la Unión Europea y la OMS (adaptado de Bousquet et al(11))

DE LAS GUÍAS HASTA LAS VÍAS INTEGRADAS DE ATENCIÓN: RED CENTINELA MAC VIA-ARIA (MAS K) 

Necesidad de vías de atención multisectoriales para rinitis y asma utilizando VAI 
Un gran número de pacientes con rinitis alérgica parecen estar automanejando su condición. Se ha descrito que es infrecuente que estos pacientes consulten buscando una prescripción para tratar su alergia(14); sin embargo, la RA impacta negativamente la vida social y la productividad laboral y escolar(3). Muchos pacientes usan medicamentos de venta libre en mostrador (OTC)(15-17) y solamente una fracción de ellos solicitan una consulta médica. La gran mayoría de quienes visitan a médicos generales (MGs) o especialistas tienen rinitis moderada o severa(18-20). Existe un gran número de medicamentos prescritos o de venta libre, disponibles para 52 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile los pacientes, quienes también pueden optar por inmunoterapia alérgeno específica o elegir medicina alternativa(21). De esta forma, las VAIs deberían considerar una aproximación multidisciplinaria que contemple el automanejo, como se propone en las VAI Figura 2). 


Figura 2. Algoritmo de atención multisectorial para rinitis alérgica (adaptado de Bousquet et al (25)).

Las VAIs se refieren a planes de atención estructurada y multidisciplinaria que detallan pasos claves de esta atención del paciente. Estos planes promueven la traducción de guías a protocolos locales y su subsecuente aplicación en la práctica clínica. Las VAIs difieren de las guías clínicas al ser utilizados por equipos multidisciplinarios, que se enfocan en la calidad y coordinación de la atención. Las VAIs necesitan mecanismos de registro de las variaciones o desviaciones de la atención que ha sido planificada.

Con respecto a las recomendaciones de ARIA, las variaciones o desviaciones de esta atención planificada han sido evaluadas. La severidad de la enfermedad está asociada con varias consecuencias, incluyendo aquellas que afectan la calidad de vida(18-20). La clasificación de rinitis (intermitente/ severa-persistente), es un importante indicador de multimorbilidad de asma (aunque no en todos los estudios)(22) y también un indicador de duración y eficacia del tratamiento de la RA(23); sin embargo, la mayor parte de los pacientes reciben combinaciones de antihistamínicos orales y corticoides intranasales (INS), lo que está insuficientemente evaluado en las guías que utilizan una metodología apropiada. 

Una aproximación simple para evaluar el control de rinitis alérgica 
En materia de RA, la evaluación de la severidad de los síntomas para guiar las decisiones terapéuticas y lograr el control de la enfermedad, es la estrategia que ha sido conducida por la iniciativa ARIA e incluye (i) una escala análoga visual (EAV) que representa un lenguaje común validado del control de la RA, (ii) una categorización del control de la RA, utilizando valores de corte en el puntaje de la EAV, (iii) la incorporación de estas EAV en aplicaciones (apps) simples e interactivas tanto para pacientes (Diario de Alergia ARIA), como para smartphone (Diario de Alergia ARIA para smartphone)(8,25,26), (iv) la integración de todos estos conocimientos en las VAIs (25) y (v) el desarrollo de un sistema de apoyo a las decisiones clínicas (SADC). 

Los síntomas de RA varían diariamente y se necesitan regímenes terapéuticos que permitan escalar incrementos o disminuciones de las terapias a lo largo del tiempo. Los pacientes, los cuidadores y los PS deberían usar en forma común un sistema de puntaje simple de los síntomas de RA que sea capaz de reflejar cambios rápidamente. MACVIAARIA ha generado un algoritmo simple basado en una EAV, llamado ARIA SADC, el que utiliza un puntaje EAV para guiar decisiones terapéuticas en una aproximación en pasos que incrementan o disminuyen la terapia(27). 

LAS HERRAMIENTAS MAS K (RED CENTINELA MACVIA.ARIA): LAS APPS DEL DIARIO DE ALERGIA ARIA Y DEL DIARIO DE ALERGIA ARIA PARA PROFESIONALES DE LA SALUD 
El Diario de Alergia ARIA está disponible sin costo para los pacientes en 15 países de la Comunidad Europea, además de Australia, Brasil, Canadá, México y Suiza y accesible en 15 idiomas (traducidos, retraducidos, adaptados culturalmente y ajustados a las disposiciones legales). La app para smartphone también está disponible en forma gratuita(26). 

Cuestionarios
Después de su registro, los usuarios del Diario de Alergia ARIA llenan cuestionarios simples referidos a asma, rinitis y el impacto de la enfermedad (globalmente, en el trabajo, en el colegio, en las actividades diarias y en el sueño) (Tabla 1). El estudio piloto que incluyó alrededor de 5.000 usuarios (9% sobre los 60 años), indica que las preguntas fueron fácilmente respondidas y que pueden ayudar a estratificar a pacientes con rinitis(28). 


Tabla 1: Cuestinoario basal

Además, dos cuestionarios específicos son aplicados semanalmente para evaluar el impacto de la enfermedad en la calidad de vida de los pacientes (EQ- 5D)(29) y en su productividad laboral (WPAI-AS)(30). 

Tratamientos recibidos
Una lista de todos los tratamientos disponibles para asma, conjuntivitis y rinitis está incluida en el Diario de Alergia ARIA y los usuarios seleccionan los tratamientos que están utilizando. Se pueden seleccionar múltiples tratamientos y los usuarios pueden actualizar la información en el caso en que existan cambios en sus terapias (Figura 3). La lista ha sido adaptada en cada uno de los 20 países donde está disponible el Diario de Alergia ARIA. También se solicita información sobre utilización de inmunoterapia específica el primer día de uso de este diario. 


Figura 3. Capturas de pantalla en medicamentos

Escalas análogas visuales diarias 
Los usuarios geolocalizados evalúan diariamente su control de síntomas en la pantalla táctil de sus smartphones haciendo click sobre 5 escalas análogas visuales, EAV consecutivas (síntomas globales debidos a enfermedades alérgicas, rinitis, conjuntivitis, asma y productividad laboral) (Figura 4). 


Figura 4. Capturas de pantalla de escalas análogas visuales diarias Chroniques pour un VIeillissement Actif (Luchando contra las enfermedades crónicas para un envejecimiento activo) 

Sistema de apoyo a las decisiones clínicas 
El sistema MASK SADC está incorporado en una app para smartphone (Diario de Alergia ARIA para profesionales de la salud). El sistema consiste en un algoritmo basado en las EAV, con el fin de ayudar a los médicos en la selección de medicamentos para pacientes con RA y en la estratificación de la severidad de su enfermedad(27) y utiliza una aproximación individualizada, simple, en pasos escalados crecientes o decrecientes a la farmacoterapia de RA. 

NUEVOS CONCEPTOS EN MULTIMORBILIDAD ALÉRGICA INCORPORADOS EN ARIA. ESTRATIFICACIÓN DE PACIENTES ASMÁTICOS Y/O ALÉRGICOS SEVEROS. 
Pese a los grandes avances en la comprensión de RA, los tratamientos no son efectivos en todos los pacientes(31). La aspiración es proporcionar intervenciones terapéuticas más efectivas adaptadas al caso individual, utilizando la estratificación de pacientes con el sistema MASK. 

El desarrollo de estudios de cohorte desde el nacimiento y a largo plazo es esencial para comprender el curso vital de las enfermedades alérgicas (incluyendo asma y rinitis) y la compleja interacción entre genes y ambiente(32) BAMSE (Barn Allergi Milj. Stockholm Epidemiologi Projektet)(33) y MeDALL (Mechanisms of the Development of ALLergy; EU FP7-CP-IP; Project Nº 261357; 2010-2015)(34) identificaron un fenotipo alérgico raro, pero severo con polisensibilización y multimorbilidad, confirmado en cohortes de pacientes de niños y adultos(35-38). Estos estudios confirman que sujetos polisensibilizados y con multimorbilidad tienen una frecuencia muy alta de síntomas alérgicos, síntomas persistentes en el tiempo, síntomas más severos de asma y rinitis que otros fenotipos y niveles de IgE total y de IgE específicos más elevados. 

En su conjunto, estos resultados indican que los pacientes con asma no pueden ser apropiadamente manejados sin considerar la multimorbilidad de la rinitis y refuerzan la importancia de las patologías nasales (rinitis y/o rinosinusitis) en muchos pacientes asmáticos no controlados(39,40). 

Multimorbilidad alérgica en adultos mayores 
La esperada ola epidémica de asma y rinitis en adultos mayores es un problema insuficientemente reconocido. Los pacientes con asma y rinitis pertenecientes a este grupo etáreo tienen síntomas y necesidades terapéuticas específicos. Ellos también presentan multimorbilidad y altas tasas de polifarmacia. Las VAIs para rinitis y asma deberían abarcar el ciclo de vida completo. 

LA ESTRATEGIA DE CRECIMIENTO EN CHILE 
Existe una urgente necesidad para escalar estrategias con la finalidad de i) evitar fragmentación, ii) mejorar la atención en salud, iii) acelerar la implementación de buenas prácticas, teniendo en cuenta costo-eficacia y iv) alcanzar los objetivos del Plan Piloto Europeo de Innovación para un Envejecimiento Activo y Saludable(9). Esta estrategia ya ha sido aplicada al Plan de Acción de Enfermedades Respiratorias Crónicas del Plan Piloto Europeo de Innovación para un Envejecimiento Activo y Saludable(12). 

CONCLUSIÓN
ARIA ha evolucionado desde la creación de una guía rigurosamente desarrollada hasta la implementación de una estrategia basada en tecnología móvil con la finalidad de proporcionar una vida activa y saludable a pacientes que sufren de rinitis, cualquiera sea su edad, género o nivel socio-económico, con el objetivo de reducir las desigualdades sociales y de atención en salud globalmente relacionadas a esta enfermedad tan común. 

Abreviaturas
• ARIA: del inglés allergic rhinitis and its impact on asthm (rinitis alérgica y su impacto en asma) 
• DG: Dirección General
• EAV: Escala análoga visual
• EIP on AHA: del inglés European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing (Plan piloto europeo de innovación para un envejecimiento activo y saludable) 
• ENC: Enfermedad no comunicable
• GARD: del inglés WHO Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases (Alianza global contra las enfermedades respiratorias crónicas OMS) 
• GRADE: del inglés Grading of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (Graduación de recomendaciones, mediciones, desarrollo y evaluación) 
• MACVIA-LR: del francés Contre les Maladies
• MASK: Del inglés MACVIA-ARIA Sentinel NetworK (Red centinela MACVIA-ARIA) 
• MeDALL: Mecanismos de desarrollo de alergias (EU FP7) 
• MG: Médico general
• OMS: Organización Mundial de la Salud
• OTC: del inglés over the counter (de venta libre en mostrador) 
• PM: Programa marco (UE)
• PS: Profesional de la salud
• PRC: Protocolo randomizado controlado
• RA: Rinitis alérgica
• RQLQ: Cuestionario de calidad de vida en rinoconjuntivitis
• SADC: Sistema de apoyo a las decisiones clínicas 
• SCUAD: del inglés Severe Chronic Upper Airway Disease (Enfermedad respiratoria crónica severa de la vía aérea superior) 
• UE: Unión europea
• VAI: Vías de atención integradas
• VAI EVA: Vías de atención integradas para enfermedades de la vía aérea 
• Fondos: Plan piloto Europeo de Innovación para un Envejecimiento Activo y Saludable, sitio de referencia MACVIA-Francia, Fondo de la CE estructural y de desarrollo de la Región Languedoc-Roussillon, ARIA 

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Dra. María Antonieta Guzmán Meléndez

Servicio Inmunología y Alergias Hospital, HCUCH

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