Extracto de las preguntas planteadas en el Simposio Internacional "Alternativas al uso de la Sangre y Derivados", realizado en Chile en el 2000.

¿El consentimiento informado requiere una formalidad absoluta?
Responde el abogado Sr. E. Vilchez:
La verdad es que el consentimiento informado y la negativa del paciente tienen un tratamiento distinto. El consentimiento informado, y eso es lo que puede entenderse actualmente de la legislación chilena, puede ser perfectamente presumido en la mayor parte de los casos. Sin embargo, creo que es conveniente ir tomando la costumbre de dejar las cosas establecidas por escrito o, a lo menos, intentar contar con testigos. Las autorizaciones o consentimientos deben ser, ojalá, expresos, escritos y con testigos. Sin embargo, en muchos casos podrá ser simplemente presumido a partir del contexto. En cambio, la negativa del paciente a recibir un tratamiento médico debe ser, en mi opinión, siempre absolutamente expresa. A diferencia del consentimiento, no hay posibilidad alguna de presumir la negativa. Debe quedar constancia documentada. En Chile, por ejemplo, se está adoptando la práctica de incluir dentro del carnet de identidad u otros documentos oficiales de identificación, la negativa expresa a recibir transfusiones de sangre. La negativa, por lo tanto, debe ser siempre expresa.

¿Qué ocurre cuando hay discrepancia dentro del equipo médico? 
Responde el abogado Sr. E. Vilchez:
Supongamos un caso de urgencia en que el anestesiólogo está por respetar la voluntad del paciente y el cirujano indica que la transfusión, que considera imprescindible, se haga bajo su propia responsabilidad. ¿Qué ocurre en tal caso? Ahí en la práctica el cirujano es quien decide, aunque no es él quien físicamente pone la sangre. ¿Existe alguna reglamentación al respecto? En Chile hay una jurisprudencia lamentable en que un equipo médico completo fue castigado aun cuando se determinó que, por ejemplo, el anestesiólogo no había tenido ninguna intervención ni capacidad de decisión en la cirugía; sin embargo, fue castigado de la misma forma que el cirujano.

¿El médico puede negarse a atender a un paciente que se niega a ser transfundido, si él considera que la transfusión es parte esencial del tratamiento?
Responde el abogado Sr. E. Vilchez:
El médico tiene todo el derecho de negarse a tratarlo y debe derivarlo. Incluso entiendo que existe todo un sistema de derivaciones coordinado por los Testigos de Jehová. Obviamente en aquellos casos en los que no existe el tiempo para hacer una derivación, la responsabilidad absoluta de la decisión adoptada va a ser de ese médico, conforme a los parámetros a que antes me he referido. Comentario: Yo creo que este tema, sobre todo para aquellos que nos dedicamos a la inmunohematología, a bancos de sangre, a los cirujanos y anestesistas, prácticamente entramos en, como dicen algunos abogados, el terror de qué va a hacerse con el paciente.Yo creo que a través de los años hemos aprendido a manejar estas situaciones. Y una de las cosas muy importantes es que tenemos que aprender a comunicarnos con los Testigos de Jehová que realmente sería el grupo que nos podría confrontar. Creo que el Testigo de Jehová, y lo digo después de 30 años de estar trabajando en bancos de sangre, no es un paciente confrontacional. La posibilidad de exigir una segunda opinión, la posibilidad de contar con una gran cantidad de elementos, de tecnología de punta que nos pueden ofrecer en un momento es muy grande, de manera que son casos realmente extremos en los cuales podemos tener problemas graves y serios para este tipo de pacientes. Podemos tener muchas alternativas y creo que el trabajo en conjunto nos puede permitir equilibrar los dos campos que son la calidad de vida y darle vida a estos pacientes.

¿Cómo usa la eritropoyetina (EPO) en la preparación de la cirugía, especialmente qué dosis y cuánto tiempo?
Responde el Dr. Spence:
Hay dos estrategias básicas. Si se dispone de poco tiempo, asegúrese de que el paciente tenga suficiente hierro, proporcionándoselo oral o parenteralmente. Para una semana de preparación, utilice 300U/kg día por medio. Si cuento con dos semanas, yo utilizo 600U/kg una vez por semana. Si es cirugía electiva, prefiero retardar un poco la preparación. Si desean referencias más precisas pueden remitirse a una revisión en la revista NATA de emisión reciente.

¿Qué inconvenientes ha visto usted con el uso de EPO? ¿Cuáles son los problemas con los sustitutos de la sangre y qué opinión tiene del uso de coloides en reanimación?
Responden los Drs. que están en la testera. Primero el Dr. Shander:
Si revisamos el trabajo de Corwin vemos que la EPO no tiene efectos adversos. En los pacientes críticos, hemos visto que las dosis deben ser mayores, al igual que en Neonatología, pero eso no se podría llamar efecto adverso. En los pacientes dializados se ha obser vado ocasionalmente convulsiones y aumento de la presión arterial. Le diría que es un fármaco tan seguro que llega a ser peligroso, porque estamos observando trabajos con dosis nunca vistas y que no se ajustan a la realidad. Nosotros usamos EPO en todos los pacientes críticos que tengan algún riesgo de exposición a transfusión, es decir, pacientes con ventilación mecánica prolongada o con estadías largas en UTI.

Dr. Cohn:
El costo puede ser una complicación.

Dr. Shander:
Creo que esa es una posición sesgada porque todo en salud es costoso y es necesario usar las cosas de manera juiciosa siempre. ¿O no consideramos los costos al indicar una transfusión o una cefalosporina de tercera generación? En todas las mesas redondas nos preocupa el costo de la EPO.

Dr. Spence:
El costo de una unidad de sangre hace tres años en USA era de $200, creo que ahora $500 sería mas real.

Dr. Shander:
La inmensa mayoría de los pacientes que reciben EPO en UTI se benefician de ella. Nosotros, por la cuestión de los costos, tenemos como requisito para la indicación que el paciente esté anémico y cuánto, ese es el problema. Si tenemos un paciente con 8,5 de Hb y esperamos que pueda bajar más y estamos tratando de que salga de ventilación mecánica (VM), probablemente nos veamos en el dilema de tener que transfundir por no haber indicado antes la EPO. Desde luego si el paciente tiene una Hb normal no tiene indicación de ser tratado. Nuestro costo promedio es de $500 por unidad. Si tenemos cualquier efecto adverso el costo puede ser incalculable ¿cómo podríamos medirlo? Comparamos costos de una unidad de sangre v/s una dosis de EPO, eso es comparar peras con manzanas. La verdad es que no tenemos un análisis de costos reales.

Dr. Spence:
¿Cuánto cuesta la EPO y cuánto cuesta el día de UTI?, ¿cuánto nos puede ahorrar en costos el uso de EPO? Me pareció escuchar que la EPO en Chile es mas cara que el día de UTI. Creo que mandaré mis pacientes acá.

Dr. Shander:
Estos sustitutos son en realidad terapéuticas de O2. Hay creciente evidencia de su utilidad en cirugía cardíaca, no cardíaca y trauma. El problema es que no funciona como la Hb a que estamos acostumbrados, por lo que tendremos que informarnos de cuáles son sus verdaderas indicaciones y tendremos que ver también su costo beneficio. El Dr. Cohn hablará en su conferencia acerca de ese tema. Respecto al uso de coloides en resucitación, ha sido una controversia por años. El problema con los coloides es que en los estudios efectuados existe una gran variedad de ellos, albúmina, almidones, gelatinas, etc. Además, sus propiedades cambian en cuanto llegan a la microcirculación. En este momento la albúmina tiene una indicación clara en pacientes anéfricos. Yo prefiero el uso de hidroxietilalmidones que son mejores en el manejo de reanimación con volumen. La otra pregunta era por qué usar coloides. Esa discusión es igual de antigua, hay diversos trabajos que ya se revisaron y que muestran la eficacia de los cristaloides en reanimación.

¿Qué estrategias sugeriría en un paciente en que la hemorragia es incontrolable? ¿Se podría usar técnicas de cirugía cardíaca como circulación extracorpórea?
Responde el Dr. Cohn:
En casi todas las situaciones de sangramiento la compresión lo detendrá. Hay, por supuesto, situaciones extremas: hemos ocasionalmente sacado todo el hígado, estableciendo puentes temporales para continuar al otro día, pero son situaciones extraordinarias. La CEC es muy problemática porque involucra anticoagulación en pacientes que ya tienen problemas de este tipo.

Dr. Spence:
Quisiera agregar que el uso de CEC en estos pacientes es un error, ayudan con la oxigenación, pero deterioran la coagulación. Si no tiene control sobre ésta, todo lo que haga será inútil.

Dr. Cohn:
El desafío para nosotros los clínicos es tener una adecuada comprensión al analizar los sistemas de coagulación y qué podemos optimizar ahí, tratando de detener las hemorragias y trabajando básicamente con la coagulación. Hay productos recombinantes de los factores VII y VIII, los cuales son casi independientes de las vías intrínsica y extrínsica. Tenemos información anecdótica sobre detención de hemorragias en trauma exanguinante y coagulopatía diseminada. Nosotros tenemos modelos de hemorragias en cerdos y los resultados son dramáticos, la pregunta es si produce trombosis en otros lugares además de donde uno desea, pero el concepto es promisorio. El factor IX usado en cardíacos se asocia a trombosis central y periférica. El factor VII es dosis dependiente: 100 microgramos por kg producen un coágulo débil, con 300 microgramos por kg se tiene una trombosis metastásica.

¿Cuál es su experiencia en detención de hemorragias digestivas y que sugerirían como estrategia de tratamiento?
Responde el Dr. Navarrete:
En un hospital de nuestro país que no sea centro de trauma, transplante o de referencia cardíaca, la causa más frecuente de transfusión es la hemorragia digestiva. En cerca del 90% la técnica endoscópica dará resultados. La indicación de cirugía la hará el endoscopista o su fracaso. Ya no es aceptable llevar a pabellón pacientes transfundidos de 4 ó 5 unidades y que estén en pésimas condiciones. El paciente llega sangrando y debe ser sometido a una endoscopía de inmediato. Si no somos capaces de detener la hemorragia, debe ser intervenido, dependiendo obviamente de su etiología. El problema es desgraciadamente muchas veces la actitud del endoscopista, que dilata el procedimiento. Les quiero pedir si están en esa situación que presionen a su endoscopista, oblíguenlo a actuar. No hay estómago lleno que no se pueda vaciar.

¿Hay alguna diferencia entre negarse a administrar sangre a un paciente que con toda seguridad la requiere y la eutanasia pasiva?
Responde el Dr. Shander:
La eutanasia pasiva puede ser una cosa o la otra. Antes que nada, lo uno o lo otro. Segundo, un paciente que definitivamente requiere de sangre... Lamentablemente no tenemos una indicación clara para la transfusión, es por eso que estamos aquí. Lo que tenemos que comprender es que esto no es aún una ciencia. Tampoco es un arte en cierto sentido. Debe ser un proceso en el que uno recoja datos y tome la decisión correcta para el paciente. Lo que hemos escuchado en los últimos días son los riesgos asociados a la transfusión. Los problemas están más claros, las transfusiones ayudan pero ¿tanto como pensábamos antes? ¿Y cuáles son las cosas que pueden tolerar los pacientes como formas alternativas? Entonces claramente un paciente que requiere de sangre para su vida o para la sobrevida de sus órganos debería de recibirla, si es que la acepta. Y seguiremos recetando glóbulos rojos hasta que no tengamos algo mejor, como ha sido descrito en la última charla. A veces el no dar la transfusión ha demostrado en más de un caso como algo que se asocia a una mejor sobrevida o por lo menos no dañó a los pacientes. Mientras que ha habido muchas situaciones en las cuales hubo una transfusión que ha causado daño al paciente, ya sea por la incompatibilidad de sangre, inmunosupresión o lo que sea.

¿En qué medida podemos aplicar estas máquinas (cell saver) en los niños?
Responde la Dra. Diana Moyao:
Nosotros no lo usamos por debajo de los 25 kilos, no tenemos campanas más pequeñas. Usamos también todos los medicamentos para antifibrinolisis. Tenemos cinco años trabajando como equipo cardiopediátrico. Dos años en lo que es el ahorro de sangre. Otra manera de manejar el hematocrito del paciente es a través de la hemofiltración. Manejamos filtración convencional en niños mayores de 30 kg y utilizamos la hemofiltración modificada en los niños de menos peso. Uno puede regular muy bien el hematocrito final del paciente a través de una fórmula. En los pacientes, en los cuales se ha hecho ultrafiltración modificada, la diferencia entre el hematocrito basal y el hematocrito final es de 1,3 puntos y antes del año 2000 esta relación hematocrito basal y final caía en 5,3. Esto adiciona un costo a todo lo que es cirugía. Este último año hemos tenido un paciente pediátrico cuyos padres no deseaban tener ningún tipo de componente sanguíneo y esta técnica ayudó mucho para manejarlo en el intraoperatorio.

Dr. Stephen Cohn:
La ecocardiografía transesofágica es una técnica que se puede usar en intraoperatorio, pero es compleja de interpretar. Cuando nosotros bajamos el hematocrito por lo menos en los adultos (no sé qué pasa en los niños), llega a un punto en el cual aparece isquemia miocárdica. La ecocardiografía nos permite dos cosas: primero, tener mayor precisión del volumen que se ha aportado y por otro lado, nos puede decir cuándo aparece isquemia miocárdica. Existen trabajos que revelan que la ecocardiografía transesofágica detecta episodios de isquemia miocárdica mejor que el análisis ST. La pregunta es ¿se justificaría entonces intentar incorporar la ecocardiografía transesofágica en los casos extremos? Así como estamos preocupados de la pérdida de los glóbulos rojos, también perdemos plasma y hay enfermos que pierden 8 litros, 10 litros, durante cirugía compleja y nosotros usamos el cell saver. Usamos todas las técnicas, pero los niveles de pérdida de plasma son muy elevadas. Frente a esto la escuela alemana lo que hizo es a estos enfermos que se sabía que iban a perder, le sacó un litro de plasma cada semana. Esta técnica es la plasmaféresis preoperatoria. ¿Cuál es la opinión de ustedes sobre esta técnica?

Shander:
Usted acá tiene dos temas. El catéter de Swan-Ganz analiza el lado derecho del corazón y no nos dice nada respecto al volumen. Mide presión y nosotros interpretamos volumen basándonos en la presión. Usted tiene toda la razón en lo que dice, el ecotransesofágico mide el volumen. La medición es mucho más exacta en estas determinaciones ecográficas, además el Swan-Ganz no dice nada respecto a la isquemia, mide la presión y a partir de eso uno puede extrapolar los eventos isquémicos. La ecografía nos muestra los cambios en la contractilidad segmentaria que también pudieran relacionarse a eventos isquémicos. El electrocardiograma es sensible pero no tan sensible hasta donde sabemos como el ecotransesofágico. El problema que tiene el electrocardiograma es que no nos permite diagnosticar la isquemia en forma precoz.

¿Qué pasa con el uso de fierro?
Responde el Dr. Shander:
Voy a decirles que si ustedes miran el metabolismo de hierro en el ser humano, es un misterio. Sabemos muy poco de la manera en la cual el hierro es manejado por el cuerpo humano, tanto en términos de almacenamiento, absorción, liberación, cuáles son las cosas que lo afectan. Sigue habiendo elementos más desconocidos que conocidos. El Dr. Cohn planteó recién el tema de la infección bacteriana y el uso del hierro. Hay muchos puntos aun no resueltos. Una de las cosas que sí sabemos es que claramente lo necesitamos para la producción de eritrocitos. En ausencia de hierro todos los estímulos que podamos darle a la médula ósea no van a producir glóbulos rojos. Antes de la introducción de la EPO humana recombinante, la comunidad de testigos de Jehová tenía su población con anemia grave y la pregunta era qué hacían los médicos para tratar a sus pacientes y cómo aquellos dispuestos a tratar a los TJ trataban este problema. Si ustedes miran hacia atrás, ellos usaban hierro en altas dosis. Tuvimos una experiencia en nuestros laboratorios en la cual utilizamos hierro en altas dosis en un modelo de anemia, demostrando que el hierro en altas dosis es equivalente a las dosis aceptadas de EPO en términos de la estimulación de la producción de reticulocitos. El problema con el hierro es que si se va a administrar durante períodos prolongados de tiempo en dosis altas uno puede terminar con cardiopatía y con enfermedad asociada al almacenamiento de hierro. Yo creo que debería ser tratamiento coadyuvante al uso de EPO. La dosis de hierro puede variar de una institución a la otra, pero hay estudios mostrando que no importa si acaso se administra intravenosamente u oralmente, siempre que uno dé hierro va a tener una respuesta de EPO. La falta de hierro lleva al paciente al fracaso con el tratamiento de EPO.