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Rev Hosp Clín Univ Chile 2017; 28: 209 - 18
Luis Brunet L., Antonello Penna S.

Los progresos sostenidos en el campo de la Medicina han permitido una mejoría en la calidad y un aumento en la expectativa de vida de la población en los últimos años. Los avances de la Cirugía y la Anestesia, por su parte, han logrado mayor seguridad y mejores resultados en los procedimientos quirúrgicos, permitiendo al acceso a grupos de pacientes más añosos y con mayores factores de riesgo a tratamientos quirúrgicos complejos. De hecho, se estima que se realizan 230 millones de cirugías al año a nivel mundial y datos de EEUU indican que más de un tercio de los pacientes que se someten a cirugías tienen más de 65 años(1). La recuperación de las funciones cognitivas en el postoperatorio suele ser rápida y completa en la mayoría de los casos. No obstante en algunos, en especial en los pacientes mayores, puede prolongarse o ser incluso incompleta(2,3). Las alteraciones cognitivas significativas pueden ser advertidas fácilmente por el paciente, sus familiares y el equipo médico, pero los trastornos más sutiles no son percibidos, sino hasta después de que el paciente retorna a su casa y debe reinsertarse a su entorno y a sus funciones habituales(3). Las alteraciones de la memoria y del procesamiento de la información les impiden realizar una vida normal, constituyéndose los trastornos cognitivos en un problema social y de salud(4). Es así como ha aumentado el interés de los clínicos, reflejado en un alza en el número de estudios y publicaciones sobre el tema y se ha trasformado en un problema que debe ser conocido, prevenido o tratado. Al conjunto de las alteraciones en la función cognitiva se les ha denominado como trastornos cognitivos postoperatorios (TCPO), la que agrupa al delirium postoperatorio (DPO) y la disfunción cognitiva postoperatoria (DCPO)(5). 

DELIRIUM POSTOPERATORIO
El DPO corresponde al delirium que se desencadena tras una cirugía y ha sido definido por el DSM 5 como desorden agudo y fluctuante, caracterizado por un estado de consciencia alterado, pérdida de la atención y un pensamiento desorganizado. Preocupantemente, dependiendo de la complejidad de la cirugía, entre un 10 y 70% de los pacientes adultos mayores desarrollan DPO(6,8). Este cuadro se presenta durante la primera semana tras la cirugía y dura una media de 3 días. En la pesquisa del cuadro se utiliza el CAM (confusión assesment method) como test clínico(9). Existen 3 maneras de manifestación: hiperactiva, hipoactiva y mixta. La hipoactiva es la manifestación más frecuente (80%) y la menos diagnosticada y se caracteriza por una actividad letárgica, un retardo psicomotor y anhedonia. Mientras, la manifestación hiperactiva es menos frecuente (20%), pero dado su sintomatología es la más diagnosticada. Los pacientes se caracterizan por estar hipervigilantes, con agitación psicomotora y con un comportamiento desafiante. Por último, los pacientes con una manifestación mixta tienen síntomas oscilantes entre un cuadro hipoactivo e hiperactivo. Los pacientes que cursan con DPO tienen malos resultados clínicos a corto y largo plazo, tales como un incremento en la morbilidad postoperatoria, una prolongación en la estadía hospitalaria, un deterioro en el estado funcional y cognitivo, e incluso un incremento en la mortalidad después de un año de la cirugía(6,7). Consecuentemente, estos malos resultados se asocian a un empeoramiento de la vida de los adultos mayores y un aumento de los costos en salud(4). 

DISFUNCIÓN COGNITIVA POSTOPERATORIA
La DCPO se define como una alteración cognitiva nueva que aparece después de un procedimiento quirúrgico. A diferencia del DPO, no compromete la conciencia y se caracteriza por ser un cuadro sutil, difícil de pesquisar. En la mayoría de los casos es necesario realizar diversos test neuropsicológicos para su detección(10). El diagnóstico solo se puede confirmar en presencia de un cambio significativo en relación con la función cognitiva previa a la cirugía, lo cual implica realizar los test antes y después de cirugía para su comparación. Se pueden alterar distintas funciones cognitivas, tales como la función ejecutiva, del lenguaje, de la memoria y/o del aprendizaje, entre otras(7). Los estudios prospectivos tendientes a conocer la magnitud del problema y sus características requieren que los test neuropsicológicos aplicados a los pacientes sean comparados con grupos de control no sometidos a cirugía. Para que una alteración cognitiva sea considerada como una DCPO, debe ser significativa en relación con un grupo control. El problema con estos estudios es que se ha puesto en duda si los grupos sometidos a cirugía son comparables a los grupos controles sin patología quirúrgica. Además se ha cuestionado el nivel considerado significativo según el tipo de test, el momento de su aplicación y al análisis de los resultados, todo lo cual ha dado origen a controversias e incertezas en el tema(7). La DCPO puede afectar a pacientes quirúrgicos de cualquier edad, pero se ha visto que es más frecuente y más prolongado en pacientes de mayores(2,11). Los pacientes sometidos a cirugía menor y los jóvenes presentan menos DCPO. La incidencia, aunque es variable según en quiénes y cómo se mida, es cercana al 40% al alta y 10% a los 3 meses de la cirugía. Monk y cols. encontraron en pacientes sometidos a cirugía mayor no cardíaca, DCPO al alta hospitalaria en: 
• 36,6% en pacientes entre 18 - 39 años
• 30,4% en pacientes entre 40 - 59 años
• 41,4% en pacientes de 60 y más años
La DCPO es transitoria, pero en este estudio la evaluación a los tres meses mostró una incidencia de 12,7% en los pacientes mayores de 60 años(12). En el seguimiento longitudinal por 8,5 años, Steinmetz y cols. encontraron que la DCPO se asocia a un riesgo de mortalidad 1,63 veces mayor, a un retiro laboral más precoz, a una menor calidad de vida y a una mayor utilización de asistencia financiera social(4,13). Los pacientes, sus familiares y el equipo médico tratante deben estar informados de estos riesgos antes de la cirugía. 

FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGÍA 
Entre los factores de riesgo de TCPO, el más destacado y frecuente en todos los estudios, es la edad, la cual evidentemente es un factor no modificable. Los pacientes mayores de 60 años presentan más DCPO y por tiempo más prolongado. Probablemente ello se deba a que los pacientes mayores tienen menor reserva, mayores enfermedades neurovasculares, mayor daño de la sustancia blanca cerebral y menor reserva cognitiva, factores todos asociados al DCPO(14). A esta condición cerebral de mayor vulnerabilidad a consecuencia de la edad se le ha denominado como “cerebro envejecido”(5). Otro factor relevante es la complejidad y duración de la cirugía, de modo que mientras más compleja y prolongada, se favorece el desarrollo de DCPO. Por ejemplo, tras una cirugía cardíaca la incidencia de DCPO es mayor en comparación a una cirugía no cardíaca. Además, mientras más se prolongue el bypass cardiopulmonar o si la cirugía cardiaca implica recambio valvular o si el paciente tiene un deterioro en la función cardíaca mayor, entonces el riesgo de padecer DCPO es mayor. Otros factores relacionados con el desarrollo de DCPO son: bajo nivel de escolaridad o educación(3,15), alcoholismo(16), baja puntuación en los test cognitivos preoperatorios, las complicaciones postoperatorias y haber presentado DPO(12,17). Todos estos factores de riesgo se resumen en la Tabla 1. Por otro lado, la etiología del DCPO se conoce de manera parcial, pero diversos factores se han reconocido como relevantes, los cuales se resumirán a continuación. 

Respuesta inflamatoria
La cirugía y el trauma se acompañan de un síndrome de respuesta inflamatoria con un aumento en los niveles de citoquinas proinflamatorias entre las que destacan, el factor de necrosis tumoral α (TNF-α) y las interleuquinas 1β, 6, 8, 10 (IL1β, IL6, IL8 e IL10), las cuales pueden afectar las funciones cerebrales a través de la activación de la respuesta inmune(18,20). Estudios en modelos animales han sugerido que el DCPO podría ser producto de un proceso neuroinflamatorio excesivo asociado a la cirugía(21). Interesantemente, en un modelo murino se demostró que IL1β incrementa la expresión del subtipo α5 de los receptores GABA A en la superficie de las neuronas piramidales del hipocampo, lo que generó una menor capacidad de establecer nuevas memorias en los ratones tratados con la citoquina(22). En suma, la respuesta inflamatoria altera el funcionamiento de las neuronas en diferentes regiones y particularmente en el hipocampo, el cual es el sustrato anatómico de la adquisición de memorias. 

Tabla 1. Factores de riesgo de disfunción cognitiva postoperatoria 

Anestesia y neurotoxicidad
Los anestésicos generales producen cambios en el cerebro de animales de experimentación, afectando especialmente a los ejemplares más jóvenes en etapa de desarrollo(23). La anestesia general repetida también se ha sugerido que produce alteraciones cognitivas, problemas de aprendizaje y trastornos de comportamiento en lactantes y niños pequeños, lo que ha generado recomendaciones y alertas de parte de algunos autores(24-28). Por otro lado, en animales adultos se ha demostrado que una dosis única de un anestésico general incrementa la actividad y expresión del subtipo α5 de los receptores GABAA en la superficie de las neuronas piramidales del hipocampo, lo que generó una menor capacidad de establecer nuevas memorias del mismo modo que los ratones tratados con IL-1β(29). No obstante, en adultos, los estudios que han comparado los efectos de la anestesia regional y la anestesia general en el desarrollo de la DCPO no han encontrado diferencias(30). Algunos investigadores han tratado de establecer diferencias en humanos entre agentes anestésicos específicos, tales como inhalatoria versus intravenosa y entre distintos anestésicos volátiles, sin lograr resultados concluyentes(31). El efecto de la anestesia sobre la función cognitiva depende de las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los agentes usados. En general se reconoce que los agentes cuya duración de acción es más corta, producen una menor duración de las alteraciones cognitivas en el postoperatorio inmediato. Al parecer la reducción de los tiempos de anestesia, así como de la profundidad excesiva y sus efectos asociados, disminuyen la incidencia y duración de la DCPO. Algunos estudios han observado que la administración de la anestesia guiada por la monitorización electrencefalográfica o la utilización del BIS, también podrían reducir la DCPO(32,33). 

Bypass cardiopulmonar
No está claro si el bypass cardiopulmonar tiene importancia en la etiología de la DCPO en la cirugía cardíaca. No se han encontrado diferencias en la incidencia de DCPO al comparar cirugía coronaria con y sin bypass cardiopulmonar(34,35). En los pacientes sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea se observan alteraciones en las imágenes de resonancia magnética de cerebro, las que no están presentes en aquellos que se operan sin bypass. Algunos investigadores sugieren que las imágenes corresponden a microembolías producto del bypass cardiopulmonar(36). Los pacientes sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea muestran una mayor frecuencia de DPO(37). 

Hipotensión arterial
La hipotensión arterial perioperatoria ha sido sugerida como uno de los probables causantes del DCPO, en cuanto es responsable e índice de hipoperfusión tisular. Algunos estudios tendientes a establecer una relación entre la hipotensión arterial y la DCPO no han logrado encontrar que uno o más episodios de 30 minutos de duración de disminución bajo 60% en la presión arterial media basal, se asocien a deterioro cognitivo(3,38). Por otra parte, hay estudios que muestran una relación entre hipotensión postoperatoria y DCPO en pacientes hipertensos(39). Más importante que la hipotensión en la DCPO, podría ser la fluctuación significativa de la presión arterial intraoperatoria(40). 

Hipoxemia
La hipoxemia severa y prolongada puede producir daño cerebral, por esta razón la hipoxemia perioperatoria también ha sido invocada como causa de la DCPO. Los estudios tendientes a establecer una relación entre la hipoxemia y la DCPO no han sido concluyentes(3,41). La hipoxemia postoperatoria es causa de DPO(42). 

Otros factores perioperatorios
Una gran variedad de factores relacionados con los cuidados perioperatorios se asocian a alteraciones cognitivas, entre ellos el ayuno, el dolor, los analgésicos, los trastornos del sueño, los excesos o alteraciones en la administración de volumen y otros menos notorios. Se ha sugerido que la cirugía fast track y la adherencia a los protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) pueden reducir el delirium y las alteraciones cognitivas postoperatorias(43,44). Las limitaciones visuales y auditivas se asocian a delirium, por lo que estas funciones y sus estímulos deben tratar de mantenerse lo más cercanas a lo cotidiano(45). 

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
La prevención, sin duda alguna, es más costo-efectiva en comparación al tratamiento; sin embargo, no existe un consenso establecido para prevenir el desarrollo del DCPO. De todos modos existen medidas que se pueden realizar previamente, durante y después de la cirugía (Tabla 2). En el caso de que un paciente se sospeche que cursa con DCPO debiera ser derivado e iniciar un tratamiento guiado por un neurólogo. 

Tabla 2. Factores que podrían potencialmente prevenir la disfunción cognitiva postoperatoria 

INDICACIÓN DE CIRUGÍA Y TÉCNICA QUIRÚRGICA
La evaluación crítica del balance entre los beneficios y los potenciales daños de la cirugía debe ser muy cuidadosa respecto del riesgo de DCPO. La evaluación preoperatoria de la función cognitiva puede ser útil en algunos casos específicos. 
La cirugía mayor prolongada produce DCPO más severa y con mayor frecuencia, por lo cual debería tratar de evitarse en pacientes con factores de riesgo. La cirugía mínimamente invasiva, aun cuando su efecto en la incidencia y severidad en la DCPO no ha sido estudiada, debería ser menor, por cuanto produce menos daño tisular y por ello una respuesta inflamatoria menos intensa(46). 

Técnica anestésica
La elección de la técnica y los agentes anestésicos podría tener importancia en la prevención de las alteraciones cognitivas postanestésicas. Como regla general, se reconoce que cuanto más corta la duración de los agentes anestésicos, más corta es la duración y probablemente menos frecuentes son las alteraciones cognitivas del período postoperatorio inmediato. La utilización de fármacos anestésicos con efectos prolongados o que producen una marcada alteración en funciones cognitivas específicas, debe evitarse en pacientes con factores de riesgo de DCPO. La sedación con midazolam, por ejemplo, produce alteraciones en la memoria que puede prolongarse horas o días en postoperatorio. 
La DCPO se asocia a la falla o insuficiencia de las funciones cardiovascular, pulmonar, renal y hepática. También se ha visto que tiene relación con la alteración en la homeostasis hidroelectrolítica y metabólica(47). La preservación de la función normal de los órganos, así como su adecuada perfusión y oxigenación, son de vital importancia para evitar alteraciones de las funciones cerebrales que puedan derivar en una DCPO. La utilización de una técnica anestésica meticulosa y la elección de los agentes anestésicos para cada caso particular deben cumplir con estos objetivos. El uso del electroencefalograma para guiar la profundidad anestésica durante el procedimiento ha mostrado efectos variables sobre la DCPO en algunos estudios clínicos(33,48). La utilización del BIS, un índice electroencefalográfico procesado para guiar la profundidad anestésica, ha demostrado en algunos estudios una disminución de la DCPO y del DPO cuando se mantienen niveles más superficiales de anestesia(32). Los resultados aun cuando son promisorios, no son concluyentes.

PREVENCIÓN DE DPO
Como fue mencionado, el desarrollo de DPO predispone a padecer DCPO. Por ello las medidas para prevenir el desarrollo de delirium tras una cirugía, sobre todo en pacientes de riesgo, deben ser aplicadas. Las medidas más efectivas para prevenir el desarrollo de delirium son las no farmacológicas. Con respecto a éstas, un equipo de investigadores del HCUCH demostró que las medidas estándar de prevención no farmacológica más una estimulación precoz desarrollada por terapeutas ocupacionales logró disminuir la tasa de delirium en pacientes críticos no ventilados desde un 20% a un 3%(49). Estas intervenciones específicas consistieron en medidas de orientación en el tiempo y espacio; estimulación de movilización precoz; corrección de los déficits sensoriales; establecimiento de un ambiente más acogedor con cuidadores, evitando el uso de medidas de limitación físicas; protección del sueño; evitar el uso de fármacos promotores de delirium; motivación en la realización de actividades básicas de la vida diaria; estimulación de la actividad de las extremidades superiores y promover la participación de la familia. Interesantemente, en la actualidad se está llevando a cabo un estudio similar en nuestro Hospital y en el Complejo Hospitalario San José, en pacientes mayores de 75 años que se someterán a una cirugía de alta complejidad. Este estudio se adjudicó un financiamiento de FONIS y tiene por objetivo demostrar la efectividad de estas medidas en la prevención de DPO en pacientes mayores. Obviamente, esta cohorte de pacientes permitirá determinar si la prevención de DPO también previene la DCPO. 

CONCLUSIONES
La DCPO es una entidad clínica de origen multifactorial que puede alterar de forma importante la recuperación postoperatoria habitual y está íntimamente ligada al desarrollo de DPO. El riesgo es mayor en los pacientes de edad avanzada, en aquellos en los cuales existe un deterioro previo y en las cirugías mayores extensas. La correcta elección del procedimiento quirúrgico y las técnicas quirúrgicas y anestésicas meticulosas reducen las complicaciones perioperatorias y disminuyen el riesgo de DCPO. La DCPO es transitoria y de corta duración en la mayoría de los casos, pero puede prolongarse meses o años después de la cirugía, deteriorando la calidad de vida y aumentando la mortalidad. 
Los estudios realizados en DCPO son heterogéneos. Tanto los grupos de pacientes, los procedimientos anestésico-quirúrgicos, los test psicométricos, el diseño de los estudios, así como la definición de DCPO son diferentes, lo que impide compararlos y obtener conclusiones generales sobre el tema. Urge realizar estudios controlados, usando grupos y técnicas estandarizadas que permitan establecer la relevancia de algunas intervenciones que puedan influir en la incidencia, así como en la prevención de la DCPO. Es necesario también crear test psicométricos que puedan ser aplicables a la práctica clínica; los que se usan actualmente son engorrosos y prolongados y solo utilizables www.redclinica.cl 215 para estudios de investigación. Finalmente, junto a la búsqueda de elementos útiles en la prevención, los esfuerzos deberían centrarse además en el tratamiento efectivo de la DCPO que permitan una rápida recuperación y reinserción en la vida normal después de una anestesia y cirugía. 

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Dr. Luis Brunet Lachaise

Departamento de Anestesiología y Reanimación Facultad de Medicina, Universidad de Chile

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