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Rev Hosp Clin Univ Chile 2014; 25(2): 104-10

La comunicación interauricular es una patología común que representa aproximadamente el 13 por ciento de los trastornos cardíacos congénitos, siendo la cardiopatía congénita que más frecuentemente llega a etapa adulta sin diagnóstico(1,2,3).

La clínica no siempre es evidente, pudiendo presentarse como un soplo anorgánico (muy frecuente en edad pediátrica) o incluso sin soplo(4,5). Las consecuencias clínicas de una CIA se relacionan con la localización anatómica del defecto, su tamaño y la presencia o ausencia de otras anomalías cardíacas. 
En algunos casos se produce un cierre espontáneo o una disminución de tamaño, el que ocurre con mayor frecuencia en pacientes más jóvenes y con defectos de menos de 7 a 8 mm de diámetro(6).
El cortocircuito intracardiaco generado por el defecto interauricular origina una sobrecarga de volumen de cavidades derechas (aurícula y ventrículo) y secundariamente hiperemia pulmonar, lo que lleva finalmente a hipertensión en el territorio arterial pulmonar que puede llegar a ser irreversible cuando hay cambios estructurales de los vasos pulmonares. La sobrecarga de cavidades derechas mantenida también se asocia a arritmias cardiacas que son de difícil manejo medicamentoso y en ocasiones no revierten al cerrarse el defecto(7). Es por esta razón que debe realizarse pesquisa, tratamiento y seguimiento de estos pacientes en edad pediátrica(8).
Nuestro objetivo es describir los hallazgos electrocardiográficos y clínicos a la radiografía de tórax en pacientes con ASD con o sin repercusión hemodinámica. 

MATERIAL Y MÉTODO
Se revisaron las fichas clínicas de pacientes pediátricos con diagnóstico ecocardiográfico de CIA que se controlaron en el Policlínico de Cardiología Infantil del Hospital Félix Bulnes (área occidente de salud) entre noviembre del 2010 y noviembre del 2011.
Para nuestro estudio se consideró CIA a los defectos septales de 3 milímetros de diámetro o más no asociados a otra cardiopatía. El criterio ecocardiográfico de repercusión hemodinámica se basó en el crecimiento del ventrículo derecho por sobre el máximo para el rango de edad del paciente. Se consignó también motivo de derivación a Cardiología, sexo, edad al momento del diagnóstico, examen clínico cardiológico, electrocardiograma (ECG) de reposo, radiografía de tórax (RxTx) evaluada por cardiólogo infantil, tratamiento indicado y evolución clínica. Los ecocardiogramas fueron realizados e informados por 2 cardiólogos pediatras con más de 15 años de experiencia clínica con un ecocardiógrafo Doppler color (Generalelectric, modelo vivid-7).

RESULTADOS
Se analizaron 56 pacientes, 59% de sexo femenino y 41% de sexo masculino. La mediana de edad al momento de derivación al cardiólogo fue de 5 meses y en promedio a los 2 años aproximadamente. El 70% (39 pacientes) de las causas de derivación fue soplo. El 30% restante (17 pacientes) fue derivado por otra causa (ver Figura 1): 3 pacientes por cardiomegalia radiológica, 3 pacientes por síndrome de Down y 11 pacientes por otras causas, como se ve en la Tabla 1.

Figura 1. Causas de derivación a Cardiología


Tabla 1: Motivos de derivación a Cardiología

Del total de pacientes, 10 (18%) evidenciaron repercusión hemodinámica (RH) en el primer ecocardiograma, 8 de ellos menores de 1 año. De estos, 10,7 fueron derivados por soplo y 3, por otra causa (2 pacientes por cardiomegalia radiológica y 1 paciente por síndrome de distrés respiratorio del recién nacido). En relación al ECG en este mismo grupo, 3 presentaron ECG normal y 7, (70%) ECG alterado, distribuyéndose estas anormalidades en 2 pacientes con bloqueo incompleto de rama derecha (BIRD), 2 con alteración inespecífica de la repolarización ventricular (AIRV), 2 con reacción ventriculares derecha (RVD) y 1 con BIRD + alteración de la repolarización del ventrículo derecho (ARVD). En el grupo sin repercusión, de los 46 pacientes, 30 (65%) presentó ECG normal y 16 (35%), alterado (Tabla 2), presentando la mayoría de los pacientes BIRD. Las RxTx en el grupo con repercusión hemodinámica fueron 5 normales y 5 alterados: 2 pacientes con cardiomegalia radiológica; 2, con prominencia del cono de arteria pulmonar y 1, con cardiomegalia radiológica de cavidades derechas e hiperemia pulmonar. En el grupo sin repercusión hemodinámica (46 pacientes), 3 presentaron alteración a la RxTx (ver Tabla 3). En cuanto a la evolución, de los pacientes que presentaban algún grado de RH, 2 no requirieron tratamiento, ya que presentaban leve sobrecarga de cavidades derechas y se decidió sólo controlarlos periódicamente con examen clínico y ecocardiográfico. En los 8 pacientes restantes se utilizó diurético como tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva (furosemide 1mg/Kg/día v.o. 1 dosis diaria). Un paciente abandonó control, 2 pacientes presentaron buena evolución clínica con normalización de las cavidades cardiacas en el ecocardiograma, por lo que se suspendió el diurético y 5 pacientes se mantienen en tratamiento y controles periódicos hasta la fecha. Los pacientes con indicación de cierre del defecto fueron 3, los que se derivaron al centro cardioquirúrgico de referencia GES.


Tabla 2. Comparación entre electrocardiogramas de pacientes con y sin repercusión hemodinámica.


Tabla 3: Alteraciones de la radiografía de tórax de pacientes con y sin compromiso hemodinámico.

DISCUSIÓN
La CIA corresponde al 10% de las cardiopatías congénitas en la infancia y puede presentarse como un soplo anorgánico(9) o incluso sin soplo. En este estudio resalta la importancia de derivación a especialista al momento de pesquisar un soplo de características orgánicas, o bien, de cualquier característica asociada a alteraciones de otros exámenes como el ECG o la RxTx, o a condiciones que nos acusen una alta sospecha de cardiopatía, como 7% palpitaciones o síndrome bronquial obstructivo recurrente con mal incremento ponderal, sd. Down, hijo de madre drogadicta, disnea de esfuerzo o al alimentarse, etc., para pesquisar eventuales defectos cardiacos que requieren control, tratamiento y eventual corrección quirúrgica(10) de manera de mejorar su sobrevida(11,12).
El examen de elección para la determinación de CIA es la ecocardiografía, siendo la ecocardiografía transtorácica generalmente definitiva para el diagóstico si se encuentra una ventana de examen adecuada(13); sin embargo, no siempre está disponible a un tiempo razonable en atención primaria de salud. Debido a esto es que se debe priorizar la derivación de pacientes con mayor riesgo de compromiso hemodinámico y de daño cardiaco irreversible. 
El grupo más afectado hemodinámicamente por la CIA son los menores de 1 año, probablemente porque en estos casos se realiza la pesquisa más temprana del defecto, al asociarse a mayor alteración de otros exámenes y a una clínica más evidente con síntomas más marcados o múltiples.
El ECG puede ser normal en un niño con una CIA pequeña. Aunque la mayoría de los niños afectados tienen un ritmo sinusal normal, la disfunción del nodo sinusal a menudo se desarrolla en los lactantes(14-16). Una alteración frecuente observada en este estudio es la desviación del eje hacia derecha(17-18), que concuerda con lo observado por Muta et al(5); sin embargo, no es recomendado utilizar como screening esta condición electrocardiográfica, dado su alta incidencia en pacientes sanos(19). Además existen alteraciones específicas que orientan a CIA descritas por Cohen et al y no descritas en nuestro estudio(20).
La RxTx en pacientes con CIA cuando es anormal en general presenta dilatación de la aurícula derecha, ventrículo derecho y de la arteria pulmonar.
En los pacientes con CIA con shunt de izquierda a derecha significativo, los hallazgos de la RxTx incluyen agrandamiento cardíaco y aumento de la vascularización pulmonar. El aumento de la vascularización pulmonar normalmente se extiende a la periferia de los campos pulmonares, y el tronco pulmonar y las ramas centrales aparecen dilatados. El corazón a menudo tiene una apariencia triangular característica porque las arterias pulmonares dilatadas impiden que la aorta forme el borde cardiaco. La aurícula derecha y el ventrículo generalmente aumentan de tamaño, mientras que la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo son normales(14). Estos hallazgos pueden encontrarse en pacientes con o sin repercusión hemodinámica, siendo más frecuentes en el primer grupo en nuestro estudio.

CONCLUSIONES
El hallazgo más frecuente que hace sospechar CIA y que motiva su derivación en pediatría es el soplo, existiendo también otras condiciones que aumentan sospecha de cardiopatía.
Si bien existe el cierre espontáneo de esta cardiopatía, hay que hacer un diagnóstico y seguimiento adecuado con ecocardiografía, dado las posibles complicaciones que esta patología conlleva. En caso de no ser posible la derivación a cardiólogo de todos los pacientes, es posible detectar a aquellos pacientes con mayor frecuencia de compromiso hemodinámico, con exámenes como la RxTx y el ECG, los que al estar alterados, nos hablarían de una cardiopatía de mayor envergadura que apremiaría a una derivación y estudio más precoz. Las alteraciones al ECG más frecuentes en pacientes con dilatación de cavidades derechas en ecografía, son desviación del eje hacia derecha y alteraciones de la repolarización del ventrículo derecho, que se presentan en mayor proporción que en pacientes sin repercusión cardiaca de la CIA. 
Los hallazgos a la RxTx son similares en pacientes con y sin compromiso hemodinámico; sin embargo, la proporción de alteración es mayor en el primer grupo. 
La alteración hemodinámica ecográfica es también más frecuente en pacientes de menor edad, sobre todo en lactantes menores de 2 años.
Es importante la derivación oportuna para estudio cardiológico de los pacientes portadores de un soplo, ya que parte de ellos requiere un tratamiento determinado en un tiempo específico para evitar las complicaciones asociadas a esta patología.

REFERENCIAS
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2. Bermúdez-Cañete R, Abelleira C, Sánchez I. Cardiopatías congénitas del adulto: procedimientos terapéuticos percutáneos. Rev Esp Cardiol Supl 2009;09(E):75-97.
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Andrés Sanhueza Zegers

Facultad de Medicina, Universidad de Chile, ACEM Uchile

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569 7888 8423