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Rev Hosp Clín Univ Chile 2018; 29: 97 - 108
Carolina Rivera R., Loreto Vergara B., Stephanie Prieto S., Ariel Castro L.
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica de tipo inflamatorio de causa desconocida que afecta primariamente las articulaciones. Es la enfermedad reumatológica más frecuente y su prevalencia varía poco entre países. En Chile la incidencia varía entre un 0.2 - 0.4% y su prevalencia alcanza el 0.46%(1). La carga social y económica que conlleva la AR es alta y ha sido evaluada en algunos estudios. A comienzos de la década pasada se reportó en España que los costos asociados a la enfermedad sumaron más de 2.250 millones de euros al año(2). Si bien en nuestro país no existen datos de este tipo, se puede inferir que la necesidad de recursos en estos pacientes puede convertirse en un problema de salud pública, sobre todo si no es abordada de forma multidisciplinaria y precoz. 
La AR es en general de curso progresivo y si no se logra controlar produce destrucción progresiva de las articulaciones afectadas con deformaciones asociadas, generando incapacidad músculo-esquelética importante(1), afectando de manera lenta, pero significativa las actividades de la vida diaria (AVD), tanto en sus dimensiones físicas, como en las sociales, psicológicas y económicas. La limitación en la función de los pacientes en diferentes sistemas genera diversos grados de discapacidad, la que está directamente relacionada con la aparición de comorbilidad. A 10 años del diagnóstico de la AR, más del 50% de los pacientes sufre discapacidad grave; 15 años después de su aparición, sólo el 40% puede trabajar(3). 
La finalidad principal de la rehabilitación en la AR es prevenir el deterioro funcional y tratar las consecuencias de la enfermedad. Para esto tanto el equipo tratante como las intervenciones propuestas deben ser ser multidisplinarias, permanentes y controladas. La medición de la funcionalidad y del impacto de esta en la calidad de vida de los pacientes con AR ha sido estudiada a través de diferentes escalas de valoración; la literatura disponible(4) señala que el SF-36 (escala de evaluación de calidad de vida) y la escala funcional health assesment questionnaire (HAQ) son las más recomendadas de usar. 
La multiplicidad de sistemas afectados en distintas etapas de la enfermedad con distinto enfrentamiento farmacológico, genera que exista gran heterogeneidad en los pacientes y que ciertas acciones de rehabilitación no sean adecuadas para todos. Es por esto que caracterizar a la población a la que nos enfrentamos es fundamental y es lo que pretende realizar este estudio en una cohorte de pacientes del Hospital Clínico Universidad de Chile (HCUCH). 

OBJETIVOS
General
1. Caracterizar el perfil clínico/funcional de pacientes con AR derivados a evaluación con fisiatra en el HCUCH. 

Específicos
1. Describir el perfil demográfico de la cohorte de estudio. 
2. Establecer el perfil clínico de la cohorte de estudio.
3. Identificar el perfil funcional de la cohorte de estudio. 

MATERIALES Y MÉTODO
Diseño de estudio: estudio observacional retrospectivo de cohorte única sin grupo de comparación. 
Universo: universo completo de pacientes con AR derivados desde Reumatología en primera consulta entre el 01 de mayo de 2013 y el 31 de mayo de 2014 al Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, HCUCH. 

Criterios de inclusión:
1. Pacientes portadores de AR independiente del año de diagnóstico
2. Evaluados por reumatólogo en CREA HCUCH
3. Derivados a Medicina Física y Rehabilitación por reumatólogo HCUCH 

Criterios de exclusión: ficha clínica sin datos para registro. 

Protocolo de trabajo: se confeccionó la planilla con los datos considerados importantes de registrar de acuerdo a la literatura disponible y el interés de los investigadores. El proceso de recolección de datos consistió en revisar a través del sistema de dación de horas, los pacientes derivados a consulta de fisiatra AR para evaluación en el período antes mencionado (agenda exclusiva). Posterior a ello se revisa ficha electrónica y se extraen los datos en forma directa a planilla Excel.

Datos obtenidos:
1. Demográficos: sexo, edad, ocupación, situación laboral, previsión y presencia de redes de apoyo. 

2. Clínicos:
2.1 Historia clínica: frecuencia y descripción de comorbilidades asociadas al tiempo de evolución de la enfermedad, síntomas al inicio de la enfermedad, síntomas actuales, tratamiento farmacológico actual, cirugías en relación a la AR previas a la consulta con fisiatra, dolor, antecedentes de caídas, intervenciones de rehabilitación e indicación de órtesis y/o ayudas técnicas. Los parámetros definidos para cada característica están resumidos en la Tabla 1. 

Tabla 1. Características de la historia clínica de la cohorte de estudio

2.2 Examen físico: alteraciones en postura, marcha, equilibrio, eje de EEII y pie a la podoscopía; limitación en el rango articular; disminución de la fuerza muscular; alteración en la sensibilidad; actividad de la enfermedad y dolor al momento del examen. Los parámetros definidos para cada característica están resumidos en la Tabla 2. 

Tabla 2. Características del examen físico de la cohorte de estudio

3. Funcionales: autopercepción de independencia, participación en actividades recreativas y/o deportivas dentro o fuera del hogar y puntaje en health assesment questionnaire (HAQ). Los parámetros definidos para cada característica están resumidos en la Tabla 3. 

Tabla 3. Características funcionales de la cohorte de estudio

Análisis de los datos: se aplicó estadística descriptiva para la presentación de los resultados obtenidos. Para las variables de tipo cuantitativo se utilizaron los estadígrafos de tendencia central (promedio, mediana) y estadígrafos de dispersión (desviación estándar y rango). Para las variables de tipo cualitativo se presentaron los valores absolutos y sus frecuencias relativas (porcentaje). Todos los análisis se realizaron en el programa MS-Excel®. 

Consideraciones éticas: el proyecto fue presentado al Comité de Ética del Hospital Clínico Universidad de Chile y aprobado para su realización con fecha 19 de noviembre de 2014 (Acta de Aprobación Nº 88). Por normativa del Hospital Clínico este tipo de estudios no requiere consentimiento informado. 

RESULTADOS
Se revisaron 87 fichas clínicas electrónicas correspondientes a las evaluaciones entre el 1 de mayo de 2013 y 31 de mayo de 2014. Se obtuvo información de 85 de ellas, ya que en las otras dos no hay datos de la atención clínica disponibles para revisión.

1. Características demográficas
El 88.2% de los casos corresponde a mujeres y el 11.8%, a hombres. La edad promedio al momento de la consulta es de 54.05 ±11.42 años con un rango que comprende de los 21 a los 76 años. La distribución etaria se muestra en la Tabla 4. 

Tabla 4. Perfil demográfico de la cohorte en estudio


La mayoría de los pacientes corresponde a trabajadores sin estudios superiores (35.3%), seguido de dueñas de casa (34.1%). Los pacientes que realizan o realizaron trabajo remunerado corresponden al 63.5% del total (n=54). Los datos de la condición laboral se resumen en la Tabla 4. El 89.4% de los pacientes pertenece a una Institu ción de Salud Previsional (Isapre) mientras que sólo el 10.6% es Fonasa. 

2. Características clínicas
2.1 Historia clínica
La frecuencia y distribución por sistemas de las comorbilidades de la cohorte están resumidas en la Tabla 5. Se puede apreciar que un 38.8% de los pacientes presenta al menos una comorbilidad asociada y que las del sistema circulatorio son las más frecuentes de encontrar, en 34 de los pacientes evaluados. 

Tabla 5. Frecuencia y distribución por sistemas de las comorbilidades de la cohorte en estudio según la CIE-10 


El tiempo de evolución de la enfermedad está resumido en la Tabla 6. Con respecto a la sintomatología al inicio de la enfermedad y al momento de la consulta, se encontraron datos en 83 de 85 pacientes. La sumatoria final no corresponde al N de la cohorte puesto que los pacientes en ocasiones relatan más de un síntoma al inicio. El síntoma principal al inicio de la enfermedad corresponde en su mayoría a dolor en EESS mientras que al momento de la consulta, excluidos los de menos de 1 año de evolución, el síntoma más frecuente corresponde al dolor en EEII (Tabla 7). 

Tabla 6. Distribución del tiempo de evolución de la enfermedad desde el diagnóstico en la cohorte de estudio


Tabla 7. Síntomas al inicio de la enfermedad y al momento de la consulta

* Se excluyen pacientes con tiempo de evolución menor de un año por considerarse que la enfermedad aún no está estable. 

Con respecto al tratamiento farmacológico recibido, el promedio de fármacos relacionados con la AR es de 5.6 por paciente (p/p) mientras que los no relacionados con la enfermedad sólo alcanzan 1.3 p/p. De los fármacos indicados la mayor parte de ellos son FARMEs (fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad) y coadyuvantes de la terapia que se indican como parte del manejo de las posibles complicaciones asociadas a esta (Tabla 8 a y b). La sumatoria total no corresponde al N de la cohorte porque los pacientes reciben más de un fármaco. 

Tabla 8a. Distribución de la terapia farmacológica utilizada por la cohorte


Tabla 8b. Distribución de fármacos en relación AR

Se encontraron registros de dolor en 76 de los 85 pacientes. De estos, 7 pacientes no presentan dolor al momento de la consulta ni reportan crisis. En el resto de los pacientes, el promedio de dolor medido en EVA es de 4,4 ± 2.43. El valor aumenta en crisis a 6.7 ± 3.3. El 35.2 % de los pacientes refiere haber presentado al menos 1 caída en el último año previo a la evaluación. 
Con respecto a las intervenciones de rehabilitación relacionadas con el diagnóstico de AR previas a la consulta, 6 pacientes refieren haber recibido intervenciones de terapeuta ocupacional junto con kinesiterapia y 11 pacientes sólo esta última. Con respecto a la indicación de órtesis y/o ayudas técnicas y su adherencia al uso, el perfil está resumido en la Tabla 9. Se puede apreciar que cerca de un tercio de los pacientes tiene indicación y que de ellos, un 76% refiere buena adherencia a su uso. 

Tabla 9. Intervenciones de rehabilitación en relación a la AR, previo a la consulta actual de la cohorte de estudio 


 2.2 Examen físico
Las características evaluadas del examen físico y la evaluación de la podoscopía están resumidas en la Tabla 10. 

Tabla 10. Características del examen físico de la cohorte de estudio diferenciadas por tiempo de evolución de la enfermedad


3. Características funcionales
El 65.9% de los pacientes se autopercibe como independiente en sus AVD. El 33% de los pacientes realiza algún tipo de actividad recreativa. Se encuentran datos de reporte de HAQ en 70 pacientes. La mayor parte de los pacientes de la cohorte presentan valores entre 1.01 y 2 que corresponde a discapacidad moderada. La Tabla 11 presenta el resumen de esta información. 

Tabla 11. Características funcionales de la cohorte de estudio


DISCUSIÓN
La AR es una enfermedad que genera limitaciones en todos los aspectos considerados en la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (CIF), por lo que el abordaje desde el punto de vista multidisciplinario con enfoque rehabilitador pareciera ser la mejor forma de enfrentar la patología. 
La cohorte analizada presenta mayor porcentaje de mujeres versus hombres con una proporción de 7.5:1 concordante con lo mencionado en la literatura internacional(1,5). La composición etaria de los pacientes es variada con presencia de los diferentes grupos de edad, lo que es bastante representativo de la realidad. El análisis se realiza a una población con un rango de edades entre los 21 a los 70 años, lo que disminuye el sesgo que pudiese generar el tener una población con un solo grupo de edad representado. Nuestro perfil demográfico es similar al descrito por Maese y cols en 2012(5). 
El tiempo de evolución de la enfermedad en la cohorte es representativo de la población con AR, con pacientes de reciente diagnóstico y una proporción no menor de sujetos con más de 15 años de evolución. Los puntos de corte fueron definidos en forma arbitraria para facilitar el orden de los datos. Consideramos el segundo período (1-5 años) como un tiempo de estabilización, el tercer período (6-15 años) como una fase con enfermedad consolidada y el último período (>15 años), el de una enfermedad consolidada, pero con mayor probabilidad de comorbilidades que puedan sumar sus efectos deletéreos. 
El promedio de dolor encontrado en la cohorte completa es moderado tanto en la consulta como en crisis, lo que indica que el manejo es insuficiente. Esto puede explicarse por el desconocimiento de la fisiopatología de los fenómenos de sensibilización central secundarios a la enfermedad, los que han sido estudiados(6), aunque no hay evidencia clara al respecto en AR. Se cree que la manifestación simétrica de la enfermedad y la hiperalgesia generalizada en sitios articulares y extraarticulares con diferentes estímulos, generan cambios a nivel central. En el examen físico, el dolor aparece también como la característica más encontrada. Con respecto a la caracterización de este, la gran mayoría de los pacientes presenta dolor de tipo nociceptivo y un bajo número muestra características neuropáticas; sin embargo, como se ha dicho previamente, el dolor en la AR tiene un componente central. Nos parece extremadamente importante el adecuado manejo del dolor desde etapas inicia les, ya que para realizar acciones de rehabilitación, como el ejercicio, el sujeto debe percibir el menor impacto posible. Si la actividad indicada aumenta su molestia, la adherencia a la terapia se verá disminuida. La adecuada combinación de terapia farmacológica y no farmacológica que pueda incluir ejercicio, procedimientos de manejo del dolor local y neuromodulación y que considere las expectativas del paciente, debe ser el modelo a seguir para evitar la cronificación del dolor. 
La ventaja del ejercicio es que actúa en muchos de los sistemas afectados por la AR. De acuerdo a la evidencia se recomienda desde el momento del diagnóstico, un programa de ejercicio físico aeróbico, supervisado, individual y adaptado a cada paciente de acuerdo al grado de capacidad física y a las características de su enfermedad(7). Los ejercicios aeróbicos se pueden combinar con ejercicios de fortalecimiento muscular, de flexibilidad, coordinación y destreza manual. Los ejercicios de resistencia son aún un tema controversial en este grupo de pacientes. Algunos estudios muestran que realizarlos genera un aumento en el dolor y la discapacidad, mientras que otros muestran un impacto significativo en disminuir estas variables. Una reciente revisión sistemática(8) demuestra que los ejercicios de resistencia disminuyen la discapacidad, mejoran la capacidad funcional y disminuyen la rigidez articular, por lo que son una alternativa cuando son bien tolerados por el paciente. En nuestro país la recomendación del Ministerio de Salud es que todo paciente con AR deberá recibir indicaciones de ejercicios, lo cual debe ser personalizado de acuerdo a las características particulares de su enfermedad(1) (Recomendación Grado A). 
La mayoría de los pacientes evaluados nunca ha recibido intervenciones por profesionales del equipo de rehabilitación como parte del manejo no farmacológico. Desde el punto de vista kinésico, sólo 17 pacientes refieren evaluación previa. Como se menciona antes, el manejo del dolor debe ser multimodal, pero también multidisciplinario y la fisioterapia es una herramienta terapéutica con discreta evidencia(9), pero que puede ser utilizada como alternativa para pacientes sin actividad de la enfermedad. Por otra parte, si bien la indicación de ejercicio es médica, es el kinesiólogo quien entrega el programa cuando este se realiza en un ambiente intrahospitalario. No hay claridad en el beneficio sustancial de realizar los programas de ejercicio en un ambiente controlado versus en el domicilio, aunque los estudios tienden a apoyar a la primera alternativa(8). Es importante que el tratante reconozca la opción de ejercicio como una herramienta válida, ya que la mejor forma de lograr adherencia es integrando la actividad como parte de la rutina diaria. Por ejemplo, en caso de afectación articular importante de los miembros inferiores, se preferirán ejercicios con menor carga, como la bicicleta estática, o sin carga, como la natación, que pueden ser indicados como parte de la realización de actividades de participación comunitaria. En pacientes con poca afectación articular, se podrán realizar ejercicios dinámicos y de resistencia, logrando el beneficio transversal a todos los sistemas descritos más arriba. Sólo 6 de los 85 pacientes refiere haber recibido intervenciones de terapia ocupacional (TO). Si bien se ha observado en varios estudios longitudinales(10) que en la mayoría de los pacientes con AR las habilidades funcionales permanecen conservadas durante los cinco primeros años de evolución de la enfermedad, una revisión Cochrane del año 2004 analizó la efectividad de las diferentes categorías de intervención propias de la TO, observándose evidencia de que en pacientes con limitaciones funcionales relevantes, habitualmente con enfermedad avanzada, se observa mejoría sostenida en el tiempo. La indicación de TO en las etapas iniciales de la enfermedad no ha demostrado real efectividad posiblemente porque en la discapacidad leve los posibles efectos no son fáciles de medir(10); sin embargo, es importante educar al paciente con respecto al cuidado articular y entregar consejo acerca del uso de aditamentos que mejoren su funcionalidad cuando sea necesario. La guía clínica GES de AR(1) recomienda que todo paciente con AR debe recibir tratamiento con terapeuta ocupacional, haciendo hincapié en protección articular, así como elaboración de ortesis o férulas que puedan ser necesarias (Recomendación Grado A). Mantener controles seriados de TO pudiese significar el contar con datos de funcionalidad a través de aplicación de escalas como el HAQ que nos permitan realizar estudios comparativos y a largo plazo. 
Con respecto a la funcionalidad, existe una buena percepción de independencia de los pacientes evaluados. Esto puede verse interferido por las creencias con respecto a la enfermedad, el nivel sociocultural y la comprensión del concepto de independencia, por lo que el uso de escalas que atenúen estos factores es absolutamente necesario. El HAQ parece ser la herramienta con mejor evidencia para su uso en este tipo de pacientes. Lo importante de este cuestionario es su realización en forma seriada al menos 4 veces al año, lo que permite constatar la evolución del paciente(11). Una variación de 0.25 entre una consulta y otra se considera significativa. Entre sus limitaciones se cuenta que al existir 2 a 3 subcategorías, puede ocurrir que un paciente mejore en algunas subcategorías sin que modifique el índice total. El uso de adaptaciones pueden aumentar el índice del paciente sin que esto implique cambios funcionales. Esto se debe a que tradicionalmente cuando un paciente utiliza una adaptación, el índice si es de 0 o 1 sube automáticamente a 2 en esa categoría. Por otra parte, posee un efecto suelo del 10-15%, lo que significa que existen pacientes con HAQ de 0 que presentan limitaciones funcionales. No ocurre lo mismo con el efecto techo, el cual es despreciable y representa los pacientes que pese a tener el máximo índice, continúan empeorando funcionalmente y esto no puede reflejarse en el puntaje. La correlación con los cambios clínicos no es lineal, por lo que su aplicación en forma sucesiva es aún más importante. 
Este estudio es un primer paso en la caracterización con consideraciones clínicas y funcionales de los pacientes con AR en una población chilena. Su principal fortaleza radica en que los pacientes fueron evaluados por los mismos examinadores (fisiatra y TO), lo que disminuye el sesgo de información en cierta medida; sin embargo, su debilidad se centra en dos aspectos principales: el primero, es una población de por sí sesgada, ya que nuestro Hospital tiene entre sus prestaciones la canasta GES de una Isapre en particular, lo que genera que la consulta con fisiatra esté dentro de las posibilidades sin un costo elevado y por lo tanto, accesible. En segundo lugar, la mayoría de los pacientes son derivados por una causa conocida y no como una acción rutinaria, lo que pudiese excluir de la revisión a aquellos pacientes con mejor evolución de la enfermedad y sin repercusión funcional, haciendo que nuestros resultados excluyan este grupo de pacientes.

Dra. Carolina Rivera Rivera

Hospital Urgencia Asistencia Pública

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