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Rev Hosp Clín Univ Chile 2013; 25(1): 48 - 53

Natasha Kunakov, Sergio Bozzo N.

La educación en las carreras de la salud tiene un componente práctico fundamental, necesario e irrenunciable, que es la exposición del estudiante a situaciones clínicas de contacto con pacientes desde tempranas etapas de su formación. La enseñanza tradicional de la clínica “junto a la cama del paciente” ha sido la respuesta histórica a esta necesidad, incluso sacrificando la seguridad de éste, exponiéndolo a la inexperiencia de principiantes y practicantes. Últimamente, y por diferentes razones, este imperativo docente enfrenta nuevas realidades que dificultan su realización desde puntos de vistas académico, ético, social y sanitario. (Rosselot, 2000).(*) Hoy la ley de deberes y derechos de los pacientes pone en papel aquello que nos cuestionábamos constantemente: ¿Son los pacientes una especie de conejillo de indias de los estudiantes? Por otra parte, muchas veces los estudiantes se ven inmensamente frustrados al enfrentarse a situaciones prácticas para las cuales no están debidamente preparados, que nunca habían manejado o que simplemente no son apropiadas para su etapa de formación o su perfil de egreso (Rosselot 2001). ¿Cómo un estudiante de primer año se enfrenta a realizar una historia a un paciente en el Hospital del Cáncer? Ambas situaciones han sido motivo de análisis y trabajo en diversos ámbitos en el mundo occidental, desarrollándose y probándose respuestas y adaptaciones que han permitido preservar la necesaria práctica del estudiante y la debida seguridad del paciente en un ambiente clínico y docente que permita la evaluación, retroalimentación y reflexión necesarias para un mejor aprendizaje. Así surge la simulación, una técnica de enseñanza-aprendizaje, que si bien es de larga data, tiene su rol paradigmático en su uso en entrenamiento de pilotos de vuelo mediante cabinas del todo similares a las de un avión equipadas e implementadas en forma casi real con pantallas que simulan una realidad virtual de vuelo, permitiendo desarrollar el uso de habilidades en el manejo de un avión antes de pilotar un avión verdadero. Allí se practican despegues, aterrizajes y resolución de situaciones inesperadas. La cabina simulada es controlada desde el exterior por pilotos expertos o programas computacionales especiales que cambian las condiciones de los instrumentos de acuerdo a las decisiones que tome el piloto tal como sería en la realidad. Análogamente la simulación clínica pretende exponer a los futuros profesionales de la salud a situaciones de práctica clínica semejantes a la realidad, pero con control de daños, siendo los docentes los encargados de preparar los escenarios y modelar las respuestas al actuar de los estudiantes, generando aprendizaje. Esta herramienta plantea un desafío nuevo, la creación de escenarios dinámicos con tecnología que permita simular las respuestas (conductuales, fisiológicas, sociales) de un paciente y que sean controlables por los docentes. Este modelo, útil en el aprendizaje de procedimientos, por ejemplo, con sistemas de alta fidelidad tecnológica con respuestas predeterminadas que simulan la fisiopatología de un paciente real, tiene limitaciones consustanciales a su naturaleza, cuando se prescinde de aquello que, en términos simples, podemos denominar el factor humano, entendido como la comunicación y la relación interpersonal. Para responder a esta necesidad, aparece la figura del paciente simulado, una persona que es entrenada para dar las mismas respuestas que un paciente en la realidad. Se le dice estandarizado cuando está entrenado para repetir de igual manera su representación en un mismo escenario. En algunos lugares se ha desarrollado el paciente instructor, un paciente real, motivado y entrenado para presentar su condición clínica a estudiantes con intención docente. Cabe notar que el rol del paciente simulado va más allá de la mera portación de un rol. Incluye una capacitación en retroalimentación al estudiante, de manera que las percepciones del paciente, la evaluación de la comunicación y ciertos aspectos de la toma de la historia clínica y del examen físico sean puestas en evidencia al estudiante, de acuerdo a un formato y en momentos preestablecidos.

Es así como la simulación tiene un gran potencial como herramienta de enseñanza aprendizaje y puede ser usada como metodología formativa y evaluativa. Incluso, en muchos lugares se usa como herramienta certificadora de las habilidades clínicas (Utili 2007; Buyske 2010). En la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile la primera aplicación formal de la simulación clínica fue con pacientes simulados en evaluaciones, con el formato conocido como OSCE (Objetive Structurated Clinical Examination) que hace más de 10 años se aplican en Semiología y los internados de Pediatría y Medicina.
El desarrollo y aceptación de esta técnica hace surgir la necesidad de dar a estos exámenes la validez y confiabilidad necesarias, a través de la mejora de su realización, desde los puntos de vistas académicos y técnicos. El fortalecimiento de los docentes de la Facultad en la metodología a través de cursos, habilitaciones y estadías de formación y la creación de un espacio físico adecuado para llevarlo a cabo, son los hitos más importantes en este proceso. En el año 2007 algunos académicos visitaron instalaciones en USA donde se empleaban pacientes simulados y estandarizados en actividades formativas y se realizaban OSCEs como evaluación práctica de certificaciones de las habilidades clínicas. Esto estimuló la propuesta de desarrollar algo similar en nuestra Facultad. La oportunidad aparece en el año 2009, asociado al proceso de Innovación Curricular de la Universidad, cuando se plantea que la formación, desarrollo y certificación de competencias clínicas se debe realizar en un centro dedicado específicamente a ello. 
Se inicia la construcción del centro en el año 2011 y en forma paralela 13 profesionales son enviados a capacitación a USA; 5, al Departamento de Educación Médica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Illinois en Chicago, en el Centro de Desempeño Clínico, Dr. Allen L. y Mary L. Graham y, otros 8, en el Centro de Habilidades Clínicas de la Universidad de Conneticut. En noviembre del 2011 se inaugura el centro y desde esa fecha se ha mantenido en actividad constante tanto evaluativa como formativa para todas las escuelas de la Facultad. El último semestre ha presentado agenda completa. En la Tabla 1 adjunta se puede observar la actividad realizada durante estos 2 años de funcionamiento, dividiendo por escuelas y si la actividad fue formativa o evaluativa. El centro está localizado en el campo Occidente, al interior de la Quinta Normal, para presentarlo hacemos uso de las palabras oficiales:
“En un espacio de aproximadamente 500 metros cuadrados, cuenta con boxes y salas que simulan los escenarios de prácticas de las carreras de la salud, con equipamientos adecuados y de calidad, adaptables a lo que los escenarios diseñados por los académicos requieran. Para asegurar la supervisión de las actividades realizadas, cada uno de los seis boxes dispone de un vidrio espejo, transmisión de audio y de video en directo o diferido, con la posibilidad, además, de generar un registro digital.
Las salas disponen también de equipamiento para una adecuada supervisión : dos cámaras en cada una de ellas y vidrios espejos. Además, pueden modificarse para representar salas de hospital, boxes de atención de urgencias, oficinas u otras dependencias. Más importante que la infraestructura es la disponibilidad de pacientes simulados o estandarizados. 
Consiste en un grupo de personas altamente motivadas y con experiencia en la representación de pacientes en distintos escenarios clínicos. Para lograr esto en forma adecuada, tienen algún grado de formación teatral, la mayoría son profesionales de la actuación, y se entrenan para cumplir con los requerimientos académicos en la presentación de pacientes, indistinguibles de los reales, en forma estandarizada frente a distintos estudiantes y en situaciones de distintos grados de complejidad. En concordancia a su compromiso y experiencia, se les capacita en la evaluación de las competencias de comunicación, para entregar el punto de vista del paciente a través de actividades de retroalimentación, individual o grupal. La retroalimentación
en base a lo realizado es fundamental en las actividades del Centro. Esto es valedero para todos, estudiantes, académicos y pacientes. 
La posibilidad de observar lo realizado en los escenarios clínicos permite la reflexión y la discusión por parte de alumnos, académicos y pacientes sobre sus desempeños en una situación determinada. La discusión conjunta, desde la perspectiva del rol propio, es una actividad relevante, para lo que se dispone de dos salas de debriefing o análisis detallado de las actividades observables, equipadas con pantallas en las que se puede observar en directo o en diferido lo realizado en los escenarios clínicos. Las posibilidades de revisión, retroalimentación y debriefing permiten detectar fortalezas y debilidades, con lo que es posible potenciar y mejorar el desarrollo de competencias. La repetición de los escenarios es útil en la remediación de debilidades y consolidación de las fortalezas.
El uso de los registros de video es útil en la revisión retrospectiva, la autoevaluación de los participantes, la comparación en el tiempo y el respaldo objetivo del desempeño demostrado.
La evaluación de competencias en escenarios clínicos puede realizarse de diferentes formas, aprovechando los recursos del Centro. La más difundida y acorde a los estándares internacionales es el Examen Clínico Objetivo Estructurado, el conocido ECOE (en inglés OSCE).
En el ECOE, el estudiante demuestra sus competencias clínicas en varios escenarios sucesivos, en tiempos determinados y evaluados con pautas preestablecidas. Los escenarios son construidos de acuerdo a las
competencias que son esperadas para su nivel y curso.
Dado que los escenarios son los mismos para todos los alumnos, se garantiza una estandarización de la evaluación. La posibilidad de registro permite documentar y revisar lo evaluado.
Si bien la simulación clínica no pretende reemplazar a la que se puede hacer con pacientes reales, permite disponer de un ambiente seguro de práctica, especialmente en situaciones complejas en las que se debe ofrecer al estudiante la posibilidad de participar en escenarios difíciles, en los que hay conflictos éticos, problemas humanos ya sean personales o socio-económicos. 
En el caso de procedimientos clínicos esto es de especial importancia” .
Consideradas la alta demanda que ha recibido el Centro y la necesidad de desarrollar paralelamente actividades con pacientes simulados y procedimientos con fantomas y equipamiento clínico, se ha generado una demanda y una necesidad de organizar, distribuir espacios físicos y sumar colaboración académica de distintos perfiles insospechadamente acelerada. La adecuada utilización de estos recursos
requiere un trabajo académico coordinado, mancomunado y orientado por los mismos principios. Es así como se hace necesario una fluida comunicación entre los académicos dedicados a la docencia clínico con aquellos formados en simulación para diseñar, implementar, poner en práctica y evaluar conjuntamente nuestras actividades docentes. En estos momentos, la participación de los académicos interesados en realizar actividades en el Centro de Habilidades Clínicas (CHC), se inicia a partir de la “Solicitud de uso” del CHC, seguido por el contacto y asesoría prestados por nuestros académicos y la disponibilidad de espacios físicos para simulación con pacientes reales o estandarizados, y para entrenamiento en procedimientos específicos, acorde a las necesidades curriculares de nuestros estudiantes de pregrado.
Les invitamos a introducirse en esta nueva herramienta que es la simulación clínica a través de orientar algunas de las actividades de enseñanza aprendizaje que usted realiza con sus estudiantes.
Adjuntamos a continuación una copia de la solicitud que debe llenarse para poder acceder al uso del CHC.

(*) Ley núm. 20.584. Regula los Derechos y Deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en
salud. En http://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=1039348

REFERENCIAS
1. Buyske, J. (2010). The role of simulation in certification. The Surgical Clinics of North America 90(3):619-21.
2. Rosselot, E. (2000). [Patient’s rights, in the setting of medical care quality]. Revista Médica de Chile 128(8):904-10.
3. Rosselot, E. (2001). [Planning medical education for the next decades]. Revista Médica de Chile 129(12):1473-8.
4. Utili, F. (2007). Simulación en el aprendizaje, práctica y certificación de las competencias en medicina. Ars Médica. Revista de Estudios Médicos Humanísticos (15):197-210.

Dr. Sergio Bozzo Navarrete

Centro de Habilidades Clínicas, facultad de Medicina, Sede Occidente, U. de Chile

[email protected]

562 2681 5537