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Rev Hosp Clin Univ Chile 2014; 25(2): 111-7

Andrés Sanhueza Z., Juan Carlos Díaz P., Jose Weisz C., Juan Carlos Prieto R., Rodrigo Araya R., Mariela Cabezas R., Pablo Olivares S.

El trombo embolismo pulmonar (TEP), definido como la obstrucción de la arteria pulmonar o una de sus ramas por desprendimiento de trozos de trombo originados en otra parte del cuerpo, es una enfermedad frecuente y muchas veces fatal, si no se maneja apropiadamente(1,2). Esto no siempre es posible, dado que la presentación clínica del TEP es variable e inespecífica, lo que hace necesario el uso de métodos que nos permitan confirmar esta patología. La angiografía por tomografía computada (angioTC) de tórax, ha cambiado drásticamente el diagnóstico de TEP por su capacidad de objetivar directamente la presencia de un émbolo, obstruyendo una rama de la arteria pulmonar. 
En su fisiopatología, además del factor obstructivo anatómico del trombo que se estima como significativo cuando es mayor al 30% aproximadamente de la circulación pulmonar, existe la liberación de sustancias vasoactivas como la serotonina de las plaquetas que deterioran aún más el compromiso de la relación ventilación perfusión(3), produciendo un aumento en postcarga ventricular derecha, lo que lleva a su dilatación, desplazando el tabique interventricular hacia el ventrículo izquierdo, disminuyendo la precarga sistémica, con isquemia y disfunción ventricular derecha y muerte(4).
El diagnóstico de TEP es sospechado por la clínica. En el estudio PIOPED II fue descrita la distribución de síntomas en pacientes TEP, siendo los de mayor frecuencia la disnea y dolor torácico. La concomitancia de trombosis venosa de extremidades inferiores es también orientador de TEP y frecuente de encontrar en la clínica(5).
En relación a la gravedad de los síntomas, está descrito que independiente de su tamaño, los émbolos pulmonares pueden evolucionar asintomáticos y luego presentarse desde síntomas leves hasta la muerte; en los TEP más pequeños se describe mayor frecuencia en pacientes sintomáticos, sobre todo si la reserva cardiovascular se encuentra deteriorada(6).
Entre los pacientes que tienen un alto riesgo de hacer falla circulatoria por TEP están los que al momento de la pesquisa presentan hipotensión; sin embargo, estos son la minoría, por lo que ha optado por incluir también pacientes de más de 70 años, pacientes con insuficiencia cardíaca previa o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica(7,8,9) y estimación de severidad según escalas determinadas(10).Es por esto que surge la duda de si es posible asociar síntomas no característicos de shock o falla cardiaca con el riesgo de desarrollar TEP potencialmente grave, con dilatación de cavidades derechas al angioTC, técnica que se ha establecido progresivamente como la de primera línea en el diagnóstico y severidad de TEP, además permitiendo evaluar enfermedades pulmonares de base y otras causas de dolor torácico agudo(11,12,13).
La determinación de la severidad del TEP por angioTC se ha establecido mediante la medición de las cavidades cardiacas, la relación VD/VI mayor que 1 y el abombamiento hacia izquierda del septo interventricular, lo que ha sido de gran utilidad, ya que tienen elevada correlación con la severidad del TEP y con su pronóstico, teniendo similar sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo que la ecocardiografía(12-15).
La suma de los elementos clínicos como hipotensión o shock; de laboratorio como biomarcadores: troponinas, péptido natriurético; imagenológicos como la angioTC y su comparación con anteriores o contar con la ecocardiografía, sin duda aumentan la sensibilidad y especificidad en cuanto a la evaluación de severidad(16-18), pero no siempre contamos con todos ellos y los elementos clínicos, de fácil obtención, son más bien tardíos. 
En nuestro centro, el estudio más frecuentemente utilizado para el diagnóstico de TEP es el angio-TC, el que a su vez utiliza la relación VD/VI como marcador de severidad. En muchos casos este valor está alterado, siendo muy extraño encontrar shock, hipotensión o bien antecedentes de cardiopatía o enfermedad pulmonar previas, no así disnea, dolor pleurítico, hemoptisis, palpitaciones, que poseen una frecuencia mayor, por lo que planteamos realizar una descripción de la frecuencia que hay entre los síntomas que acusan los pacientes y los hallazgos en la angioTC, viendo si es que existe un porcentaje mayor de presentación de un determinado síntoma para aquellos pacientes que presentan VD/VI mayor a 1, y por lo tanto, probablemente más graves.

MATERIAL Y MÉTODO
Se revisaron las historias clínicas y angioTC de 56 pacientes con TEP demostrados por este método en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile desde el año 2011 al 2013. 
Las historias clínicas se obtuvieron mediante el registro computacional del Hospital, o bien, de sus fichas en papel, obteniendo los síntomas de los pacientes mediante el registro que se hizo previo a la toma del angioTC.
Todos los exámenes se obtuvieron en un tomógrafo computado dual Somatom Sensation Siemens con los siguientes parámetros: 1,5 mm de colimación, pitch 1.6, Kv 130, mAS 150, adquisición caudo-craneal, desde el diafragma hasta 2 cm, craneal al arco aórtico. Se inyectó 150 ml de medio de contraste iodado no iónico de baja osmolaridad, a una velocidad de 4 ml/seg. por vena antecubital con aguja de 18-20 g. El inicio de la adquisición se determinó con bolus test, con umbral de 200 UH en tronco de arteria pulmonar, con el paciente en apnea inspiratoria y si no era posible, con movimientos respiratorios suaves.
Cada estudio fue rescatado de la base de datos digital e interpretado en la pantalla por un radiólogo de la Unidad de Tórax de nuestro Hospital. El diagnóstico de TEP se basó en la visualización de un defecto de llene central rodeado parcial o completamente por medio de contraste, o un defecto de llene total, en al menos dos cortes contiguos en una arteria pulmonar. Este análisis se hizo hasta arterias segmentarias.
En los exámenes positivos para TEP, se calculó la relación entre el eje corto del ventrículo derecho (VD) e izquierdo (VI), medido en el plano de 4 cámaras, desde el borde interno de las paredes ventriculares al borde interno del septo interventricular, aproximadamente a 1 cm del plano valvular, expresándolo como el producto de una división simple.

RESULTADOS
De un total de 56 pacientes con TEP, hubo 36 mujeres (64%) y 20 hombres (36%). 9 (16%) de los pacientes se encontraba en el rango entre 20 y 40 años; 18 (32%), entre los 41 y 60 años; 21 (38%), entre 61 y 80 años y 8 (14%), entre 81 y 100 años. 
De todos los pacientes, 13 (23%) presentó VD/VI igual o mayor a 1. De estos, 5 eran hombres (38%) y 8 mujeres (62%). De los 56 pacientes, 43 (77%) presentó VD/VI menor a 1. 
La frecuencia de los síntomas en el total de los pacientes, se distribuyó de la siguiente forma: Del total de pacientes, el síntoma más común fue el dolor o aumento de volumen de extremidades inferiores, presentándose en 30 de los 56 pacientes con TEP (54%), seguido por disnea en 20 de los pacientes (36%). El dolor torácico de puntada de costado, tope inspiratorio, o bien, dolor torácico de otra índole, se presentó en 19 pacientes (34%). 14 pacientes tuvieron tos (25%), 7 pacientes tuvieron palpitaciones (13%), hemoptisis fue descrita por 3 pacientes (5%), mientras que lipotimia fue referida por 3 pacientes (5%). Ningún paciente presentó síncope (ver Tabla 1).


Tabla 1. Distribución de síntomas en pacientes con TEP por angioTC.

De los pacientes con relación VD/VI menor que 1, 43 en total, 25 de ellos (58%) presentaron dolor o aumento de volumen en extremidades inferiores; 17 (40%) presentaron disnea; 16 (37%) refirieron dolor torácico; 11 (26%), tos; 6 (14%), palpitaciones; 3 (7%), hemoptisis y 2 (5%), lipotimia (ver Tabla 2). 


Tabla 2. Distribución de síntomas en pacientes con relación VD/VI menor que 1.

De un total de 13 pacientes que presentaron VD/VI mayor o igual a 1, 6 (46%) de ellos presentaba dolor o aumento de volumen de extremidades inferiores, 4 (31%) de ellos presentaron dolor torácico; 4, disnea (31%); 3 (23%) de ellos presentaron tos y 1 (8%), palpitaciones. 1 (8%) presentó lipotimia, ninguno de los pacientes refirió ni hemoptisis ni síncope (ver Tabla 3).


Tabla 3. Distribución de síntomas en pacientes con VD/VO igial o mayores a 1.

De los pacientes con VD/VI mayor que 1, 9 de ellos (69%) acusaba solamente 1 síntoma antes de realizarse el angioTC; 4 (31%) de ellos, más de un síntoma. De los pacientes con VD/VI menor que 1, 21 pacientes (49%) relataba solamente 1 síntoma; 22 (51%) relataba múltiples síntomas.
En relación a la edad, de los pacientes con VD/VI mayor que 1, 10 (77%) tenía entre 61 y 80 años; 1 (8%), entre 41 y 60 años y 2 (15%), entre 81 y 100 años (ver Tabla 4).


Tabla 4. Distribución de pacientes con TEP por edad y según su relación VD/VI por edad.

De los pacientes con VD/VI menor que 1, 9 de ellos (21%) tenía entre 20 y 40 años; 16 (37%), entre 41 y 60 años; 12 (28%), entre 61 y 80 años y 6 (14%), entre 81 y 100 años (ver Tabla 4).

DISCUSIÓN
En nuestro estudio mostramos la distribución de síntomas en pacientes con TEP según su relación VD/VI. La mayoría de los pacientes analizados fueron mujeres. El síntoma más frecuente tomando en cuenta todos los pacientes, a diferencia del estudio PIOPED II, fue el dolor o aumento de volumen en extremidades inferiores y no la disnea, probablemente dado a que en dicho estudio se separó el dolor de extremidades inferiores del aumento de volumen. La disnea, que si bien fue el segundo síntoma en cuanto a frecuencia, estuvo varios puntos porcentuales abajo. En nuestro estudio no hubo ningún paciente que se presentara con síncope ni compromiso de conciencia; sin embargo, hubo pacientes categorizados como lipotimia, que fue más frecuente en pacientes con dilatación de cavidades derechas, síntoma que podría verse relacionado con la gravedad del TEP.
La frecuencia de síntomas en pacientes con VD/VI menor que 1 mantuvo una distribución similar a la anteriormente descrita. La mayoría con aumento de volumen o dolor de extremidades inferiores, seguidos por la disnea y con menor frecuencia dolor torácico, tos, palpitaciones, hemoptisis y lipotimia; estas últimas en menor porcentaje.
Del total de pacientes, la mayoría se encontraban en un rango etario entre 41-80 años, siendo los con repercusión hemodinámica al angioTC en mayor proporción entre 61-80 años y los pacientes sin repercusión eran más jóvenes, concordando con Wicki J et al, Uresandi F et al y Jiménez D et al. Al igual que los pacientes con relación VD/VI mayor que 1, eran en su mayoría mujeres.
De los pacientes con VD/VI mayor que 1, la distribución de los síntomas fue similar. El síntoma más frecuente siguió siendo el dolor o aumento de volumen en extremidades inferiores; sin embargo, con una menor ponderación (46%) que en los pacientes con VD/VI menor que 1 (58%). La mayoría de estos pacientes acusaba solamente un síntoma en particular, a diferencia de aquellos que presentaron VD/VI menor que 1 que mostraron con mayor frecuencia más síntomas en la misma consulta. Ninguno de ellos presentó síncope ni compromiso de conciencia. 
El número de pacientes que fue incluido en este estudio es pequeño; sin embargo, constituye una aproximación a la sintomatología presentada en pacientes con mayor riesgo de TEP severo, estimado mediante la relación VD/VI en el angioTC en nuestro Hospital.
La frecuencia de presentación de determinados síntomas fue disímil en pacientes con relación VD/VI mayor a 1, en quienes el síntoma más frecuente fue el dolor o aumento de volumen en extremidades inferiores, al igual que en pacientes con VD/VI menor que 1. No obstante, síntomas como disnea, dolor torácico o tos adquieren relevancia en pacientes con compromiso de cavidades derechas en el angioTC, dado que muchas veces éstos se presentan como síntomas aislados.
Este estudio puede ser un pie para estudios posteriores de mayor envergadura para relacionar la sintomatología del TEP con su severidad.

REFERENCIAS
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Andrés Sanhueza Zegers

Facultad de Medicina, Universidad de Chile, ACEM Uchile

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569 7888 8423