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Dermatomicosis superficiales: cuando el diagnóstico lo entrega la histología

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Superficial dermatomycosis are prevalent pathologies in the medical field and their diagnosis is fundamentally clinical. Histopathology is not considered part of his study, however, the diagnosis is exceptionally obtained by biopsy, when dermatomycosis was not suspected. Unpublished retrospective work is carried out on patients who had the histopathological diagnosis of superficial dermatomycosis between the years 2000-2019 at the HCUCH, based on selection criteria, obtaining 19 patients, in which the following were analyzed: age, gender, clinical characteristics, location, presumptive diagnosis and mycological and histological examinations. He stressed, as was our hypothesis, that dermatomycosis was not clinically suspected, since the presumptive diagnoses were various dermatoses. The most suspected dermatosis was psoriasis, as a result that 57.8% of the dermatoses studied had erythematous scaly plaques on examination. Another relevant fact is that only 21% of the cases underwent a direct mycological prior to the biopsy, which was negative (‘’ false negative’’). It is concluded, then, that superficial dermatomycosis should be considered clinical simulators of other dermatoses, so clinical suspicion and support of mycological examination and fungal culture is essential.

Rev Hosp Clín Univ Chile 2021; 32: 17 - 22
Víctor Manubens V., Irene Araya B., Claudia Morales H., Laura Carreño T.
Las dermatomicosis superficiales son la forma de presentación más prevalente de las infecciones micóticas cutáneas y se subdividen en las causadas por dermatofitos (hongos filamentosos tabicados) y por levaduras (hongos unicelulares)(1). Las dermatomicosis superficiales son patologías infecciosas muy prevalentes, cuya manifestación clínica es variable, dependiendo de varios factores, como la especie involucrada, el sitio de infección, la respuesta inmunológica del paciente y si hubo aplicación previa de terapia tópica esteroidal(2-3). El diagnóstico es eminentemente clínico, con apoyo de exámenes de laboratorio: micológico directo y cultivo de hongos. La biopsia no es habitualmente parte del estudio; sin embargo, existen casos en los cuales, generalmente sin sospecha previa, el estudio histológico confirma su diagnóstico.

El objetivo de este trabajo original es caracterizar los casos de dermatomicosis superficiales obtenidos mediante biopsia cutánea.

MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo descriptivo de las biopsias del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Clínico Universidad de Chile que informaron dermatomicosis superficial en el período 2000-2019.

Los criterios de selección usados fueron:
Inclusión: Biopsias con informe de dermatomicosis superficial o similares.
Exclusión: 1. Hallazgo de micosis sobreagregada, pero sin significado patológico para la dermatosis estudiada (tras correlación clínico-patológica). 2. Lesiones de mucosa oral y genital.

Se realiza un análisis de los casos considerando género, edad, lesiones elementales, hipótesis diagnóstica, hallazgos histológicos, micológico directo y cultivos de hongos. El desarrollo de este trabajo de investigación fue aprobado por el Comité Ético Científico del HCUCH en diciembre del 2019.

RESULTADOS
Se seleccionaron 19 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. De ellos 12 fueron mujeres y 9, hombres. La edad de los pacientes osciló entre los 12 a los 78 años, con un promedio de 48,9 años y una mediana de 51 años. Todos los pacientes fueron evaluados por un dermatólogo, siendo las placas eritematosas, las lesiones más descritas(11) y de ellas un 91% presentaban además descamación y un 18% pústulas. La distribución corporal fue: ocho casos en extremidades, cuatro en tronco, cuatro en zona palmo plantar, tres en cara y cuello, dos en cuero cabelludo y uno ungueal. El diagnóstico presuntivo más frecuente fue psoriasis(3), destacando que la sospecha de dermatomicosis fue sólo en dos casos de pitiriasis versicolor y en un caso de tiña. Los diagnósticos definitivos fueron tiña corporis, tiña pedís, tiña mannum, onicomicosis, tiña capitis, tiña facial y pitiriasis versicolor. A cuatro pacientes se les realizó micológico directo previo a la biopsia; todos con resultado negativo. Una vez obtenida una biopsia confirmatoria, en 7 de los 19 de los casos se realizó micológico directo, siendo todos los resultados positivos con predominancia de hifas largas tabicadas (HLT) (77%). Finalmente, los hallazgos histológicos más descritos fueron concordantes con una dermatitis psoriasiforme espongiótica (Tabla 1 y 2) con identificación de elementos fúngicos, mediante tinción de PAS en todos los casos.

DISCUSIÓN
Los resultados del trabajo muestran 19 casos de dermatomicosis superficiales que comprometieron a ambos géneros y con una gran dispersión etaria (12–78 años).

La dermatosis más representada en este estudio fue la tiña corporis, dermatofitosis queratinofílica que se caracteriza por manifestarse como placas eritematodescamativas anulares con crecimiento centrífugo y curación central. El borde puede ser eritematoso, circinado, microvesiculoso, pustuloso o costroso. Puede existir prurito asociado de intensidad variable(1). Los resultados mostraron que su ubicación más frecuente fue tronco y extremidades y la morfología más descrita fue placas eritematodescamativas. En lo clínico cabe destacar como clave diagnóstica la presencia de vesículas o pústulas, lo cual podría orientar el diagnóstico. El hallazgo de pústulas se describe especialmente en las formas de tiña más inflamatoria o en su variante granuloma de Majocchi, que se caracteriza por una lesión granulomatosa perifolicular con afectación profunda del tejido(4-5). Planteamos que tiña corporis fue la dermatomicosis más frecuentemente biopsiada, probablemente debido a la dificultad diagnóstica que puede ofrecer por las diversas dermatosis que la simulan (Tabla 3). Dentro del diagnóstico diferencial se describe: eccema numular, psoriasis, dermatitis de contacto, granuloma anular, eritema anular centrífugo, ptiriasis rosada, sífilis secundaria, entre otras(6-7).

Se concluye que tanto la tiña corporis, como las otras dermatomicosis, deben considerarse importantes simuladoras de otras dermatosis. En nuestro estudio, lo anterior se ve reflejado para varias patologías, siendo la psoriasis la más sospechada, probablemente debido al aspecto clínico de las lesiones y su alta prevalencia.

Es relevante considerar, además, que en algunos casos se planteó como diagnóstico presuntivo una patología neoplásica (cuatro micosis fungoides, un caso de melanoma ungueal), lo que hizo obligatoria la toma de biopsia.

Otro aspecto relevante a considerar es que tan solo en un 21% de los pacientes se solicitó micológico directo y en todos ellos se informó negativo, lo que orientó al clínico a realizar una biopsia diagnóstica. Debemos tener en cuenta que el rendimiento del micológico directo alcanza una sensibilidad de un 74,4%-80%(8-9). Los falsos negativos pueden producirse por presencia de un tratamiento antimicówww. tico previo o simplemente por el hecho de ser un examen operador dependiente, tanto en la toma de muestra, como en el análisis de ella. Por lo tanto, recomendamos el uso de este examen ante sospecha clínica y considerar repetirlo, si éste es negativo y la sospecha clínica de dermatomicosis es alta.

En cuanto a los hallazgos histológicos, fueron principalmente los de una dermatitis psoriasiforme espongiótica, tal como es descrito en la literatura, siendo alteraciones inespecíficas y que pueden ser producidas por múltiples patologías, principalmente eccematosas(10). En epidermis se describe frecuentemente espongiosis leve, que puede ser mayor en palmas y plantas. Las pústulas subcórneas o intraepidérmicas son algo menos frecuentemente observadas.

En estadios más crónicos las lesiones muestran acantosis variable. En dermis se describe edema superficial leve y un escaso infiltrado perivascular, predominantemente linfocítico, con variables neutrófilos y eosinófilos que suele ser mayor en áreas de compromiso folicular. Ackerman describió tres cambios en el estrato córneo que pueden asociarse a dermatofitosis: neutrófilos intracórneos, ortoqueratosis y el “signo del sándwich”, el cual se refiere a la presencia de hifas intercaladas entre estrato corneo normal por superior y ortoqueratosis o paraqueratosis por inferior. Dado lo anterior, se recomienda la utilización de tinción de PAS cada vez que neutrófilos intracórneos sean observados en la histología para descartar dermatomicosis(11-13). Por otro lado, en casos de candidiasis mucocutánea, se destacan cambios epidérmicos de acantosis, algunas veces psoriasiforme con áreas de ortoqueratosis y otras, con formación de escamas costrosas con neutrófilos. La identificación de esporas, hifas y pseudohifas pueden ser observadas al PAS(14). En los casos de pitiriasis versicolor, se describe una leve a moderada acantosis con un leve infiltrado dérmico compuesto de linfocitos, histiocitos y ocasionalmente células plasmáticas. Puede existir una leve incontinencia melánica en algunos casos. En el estrato córneo, el sello diagnóstico está dado por numerosas levaduras de gemación redondas (blastoconidios) e hifas septadas cortas (pseudomicelo), dando una apariencia en “espaguetis y albóndigas”(12).

Finalmente podemos concluir que aunque es poco frecuente, hemos documentado varios casos en los que ciertas dermatomicosis requirieron biopsia para el diagnóstico, lo cual puede explicarse, ya sea por el polimorfismo de las lesiones, el uso de tratamientos previos que modifican la evolución natural de la enfermedad (por ejemplo, tiña incógnita), factores del huésped como inmunosupresión y estudios micológicos con resultados falsos negativos. Por consiguiente, es indispensable un alto nivel de sospecha y uso de exámenes complementarios cuando sea necesario. Debe considerarse las dermatomicosis en el diagnóstico diferencial de lesiones eritematodescamativas, lesiones de pliegues, placas alopécicas, alteraciones ungueales y trastornos de la pigmentación.

REFERENCIAS
1. Gubelin W. Infectología cutánea III: Micosis cutáneas superficiales. En Guarda R, Gubelin W. Dermatología esencial. Editorial Mediterraneo, 2010:67-76.
2. Marks R. Tinea incognito. Int J Dermatol 1978;17:301–2.
3. Grossman ME, Pappert AS, Garzon MC, Silvers DN. Invasive Trichophyton rubrum infection in the immunocompromised host: Report of three cases. J Am Acad Dermatol 1995;33:315–8.
4. Bohórquez Peláez L, Cardona Castro N. Differential diagnosis of superficial mycosis with dermatological diseases. CES Medicina 2010;24:37–52.
5. Bonifaz A, Tirado-Sánchez A, Ponce RM. Majocchi’s granuloma. Gac Med Mex 2008;144:427-33.
6. Gubelin, de La Parra, Giesen. Micosis superficiales. Rev Med Clin Las Condes 2011; 22:804-12.
7. Fernández AC, Roig AM, Balza OR, Álvez F, Hernández AH, Artigao FB et al. Documento de consenso SEIP-AEPap-SEPEAP sobre la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones cutáneas micóticas de manejo ambulatorio. Rev Pediatr Aten Primaria 2016;18:149-72.
8. Rothmund G, Sattler EC, Kaestle R, Fischer C, Haas CJ, Starz H et al. Confocal laser scanning microscopy as a new valuable tool in the diagnosis of onychomycosis - comparison of six diagnostic methods. Mycoses 2012;56:47–55.
9. Weinberg JM, Koestenblatt EK, Tutrone WD, Tishler HR, Najarian, L (2003). Comparison of diagnostic methods in the evaluation of onychomycosis. J Am Acad Dermatology 2003;49:193–7.
10. An approach to the interpretation of skin biopsies in James Patterson. Weedon’s skin pathology .4th Edition. Churchill Livingstone, 2015:5-6.
11. Ackerman AB. Neutrophils within the cornified layer as clues to infection by superficial fungi. Am J Dermatopathol 1979;1:69–75.
12. Ollague J, Ackerman AB. Compact orthokeratosis as a clue to chronic dermatophytosis and candidiasis. Am J Dermatopathol 1982;4:359–63.
13. Gottlieb GJ, Ackerman AB. The ‘sandwich sign’ of dermatophytosis. Am J Dermatopathol 1986;8:347–50.
14. Mostafa WZ, Assaf MI, Ameen IA, El Safoury OS, Al Sulhet SA. Hair loss ion pityriasis versicolore lesions: A descriptive clinicopathological study. J Am Acad Dermatol 2013;69:e19–e23.