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Rev Hosp Clin Univ Chile 2021: 32; 193-200 
Eusebio Bravo C., Gonzalo Rivera-Lillo, Sebastián Gallegos B., Paula Horta M., Rocío Navarro A., Homero Puppo G., Rodrigo Torres-Castro
Durante el año 2020 el Covid-19 se convirtió en un problema global de salud pública. Los primeros estudios mostraron que aproximadamente el 20% de los pacientes afectados requirió de hospitalización y el 6%, de cuidados intensivos para entregar soporte ventilatorio invasivo por la progresión hacia un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) luego de 8 a 9 días de evolución(1,2). Además, distintos reportes han descrito que después del alta hospitalaria, los casos graves y no graves presentan síntomas persistentes(3,4) y limitaciones en las actividades de la vida diaria y de desempeño en actividades de participación(5).

Debido a las manifestaciones respiratorias dominantes en el cuadro clínico, la evidencia disponible se ha centrado en los efectos del virus en el sistema pulmonar (función respiratoria) y específicamente en aquellos aspectos relacionados con el síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2)(6). Sin COVID-19 embargo, las secuelas pulmonares constituyen sólo parte del espectro de consecuencias que la infección por Covid-19 genera en los distintos sistemas corporales(4), disminuyendo la capacidad intrínseca del individuo e impactando su capacidad funcional(7).

SECUELAS O DETERIOROS POST COVID-19
Los efectos de la infección viral además conducen a secuelas en otros sistemas, tales como el sistema cardiovascular(8), nervioso(9), músculo-esquelético(10), generando además trastornos neuropsiquiátricos(11) y psicológicos(12), que se han descrito como consecuencias a corto y mediano plazo después de la infección aguda. Así, los pacientes recuperados de la neumonía asociada a Covid-19 requieren que los equipos de rehabilitación cuantifiquen en la dimensión de funcionamiento(13) el impacto de los efectos pulmonares y extrapulmonares. Más específicamente, se requiere determinar las limitaciones en las actividades y tareas junto con las restricciones de la participación que persisten posterior al cuadro agudo(14). Esto es aún más relevante en los adultos mayores sobrevivientes que alcanzan limitaciones significativas en las actividades de la vida diaria (AVD) básicas, como caminar o bañarse(15). Más allá de la etiología y grupo etario, reportes previos muestran que las personas que se enfrentan a escenarios más complejos como un SDRA tendrán efectos de largo plazo que generan discapacidad, lo cual se asocia a un aumento en los gastos de atención médica, aumento en el número de hospitalizaciones, mayor riesgo de institucionalización, con un 48% de ellos que no regresan a trabajar un año después del alta y un 32% que mueren dentro de los primeros cinco años(16-18). 

De esta manera, teniendo en cuenta la información combinada de reportes iniciales en sobrevivientes de Covid-19 e informes previos del impacto del SDRA(2,17,18), es necesario considerar que la debilidad muscular respiratoria y periférica, la depresión, el trastorno de estrés postraumático y la fatiga serán deterioros comunes en pacientes al alta(3,4,10). Estos datos han sido confirmados recientemente a través de estudios observacionales publicados durante el primer año de la pandemia, reportándose que la fatiga, la disnea, mialgias y dolor articular, dolor torácico, tos y anosmia son las principales alteraciones que persisten incluso por 60 días luego del alta hospitalaria(3,19). 

Desde el punto de vista de la rehabilitación, existen algunos aspectos a los cuales es necesario prestar especial atención, ya que influirán en la severidad de la pérdida de capacidades funcionales, incrementando el riesgo de generar discapacidad. El primero de ellos es la persistencia de síntomas respiratorios, lo cual está en consonancia con las alteraciones reportadas de la medición de la función pulmonar, como son la disminución de la capacidad de difusión y la aparición de un patrón restrictivo, que han sido reportados en un 40 y 15%, respectivamente(20) y en segundo lugar, por la presencia de la debilidad adquirida en la UCI (DAUCI), que se caracteriza por una debilidad muscular grave asociada principalmente con un shock séptico o SDRA(21,22). La gravedad de la DAUCI depende de diferentes factores: la falla multiorgánica, la inmovilización prolongada, la hiperglicemia, el uso de corticoides y bloqueadores neuromusculares, entre otros(22,23). El reposo prolongado y la debilidad muscular están relacionados con la atrofia muscular producida principalmente por la degradación selectiva de la miosina en la fibra tipo II, lo que provoca una síntesis de proteínas reducidas y que la membrana muscular se vuelva no excitable(21,23,24). Además, el incremento de la respuesta inflamatoria contribuye a maximizar el deterioro de la función física(23). 

En tercer lugar, se observa la alta prevalencia de delirium en pacientes hospitalizados por Covid- 19(25,26), el cual estaría asociado a pobres resultados funcionales, déficit en pruebas cognitivas y trastornos afectivos posteriores a la hospitalización(26,27). A nivel cognitivo se ha reportado un estudio preliminar realizado en el Reino Unido donde se llevó a cabo un seguimiento a más de 84 mil pacientes post Covid-19, quienes reportaron un déficit en las funciones cognitivas de leves a severas, la cual se asociaba a la gravedad de los pacientes durante la hospitalización(28). 

El gran número de pacientes en riesgo de desarrollar secuelas a mediano y largo plazo requieren una rehabilitación integral a cargo de equipos de rehabilitación multidisciplinarios capacitados y preparados(29). Esto hace necesario determinar los efectos en la capacidad funcional en pacientes con Covid-19 después del alta y con ello comprender los cambios de largo plazo de los variados factores que puedan estar influyendo en lograr una óptima funcionalidad, esencial para implementar la estrategia de intervención más adecuada para la rehabilitación(30). A pesar de los datos preliminares es fundamental seguir realizando seguimiento a este tipo de pacientes para conocer, tanto el déficit a nivel temporal como definitivo en las personas afectadas. 

DESAFÍOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD FÍSICA Y FUNCIONAL POST COVID-19 
La evaluación de la capacidad funcional en pacientes que padecen Covid-19 después de la fase aguda de la enfermedad se ha convertido en un tema relevante para estimar la magnitud de la discapacidad y el deterioro de la calidad de vida en los próximos meses posteriores a la infección(5). De acuerdo a lo que plantea la OMS, la capacidad funcional comprende los atributos relacionados con la salud que permiten a una persona ser y hacer lo que es importante para ella. Uno de los elementos que la componen es la capacidad intrínseca, definida como la combinación de todas las capacidades físicas y mentales con las que cuenta una persona(7). De acuerdo a esto, la disminución de la capacidad física (CF) va tener repercusión en la capacidad funcional. 

La CF es el resultado del engranaje de tres sistemas acoplados entre sí, el cardiovascular, pulmonar y muscular, donde la disfunción de uno o más de ellos genera un impacto negativo en el desempeño del individuo(31). En pacientes con Covid-19 que han requerido hospitalización, se puede establecer que al menos dos de estos tres sistemas se ven afectados, generando una disminución en la CF que puede manifestarse con diferentes niveles de severidad. La variación de la afectación de la CF posterior al Covid-19 depende de muchos factores, como la CF previa, edad o preexistencia de enfermedades y, por otro lado, el compromiso de los diferentes órganos durante la infección por SARS-CoV-2(32). 

Clínicamente, la disnea durante actividades de bajo esfuerzo nos permite detectar una alteración de la capacidad física que lleva a una disminución de la capacidad funcional durante las actividades de la vida diaria (AVD)(33). No obstante, también introduce algunas dificultades cuando el clínico debe objetivar la capacidad física, utilizando las herramientas de evaluación estándar, llevando a un efecto piso como consecuencia de la incapacidad de los pacientes para alcanzar un rendimiento mínimo(33-35). Así, las pruebas estandarizadas más utilizadas que cuentan con valores de referencia para distintas poblaciones se vuelven poco útiles para detectar limitaciones funcionales(36-38). 

Por ejemplo, la evaluación de la capacidad física a través de la prueba de caminata de seis minutos (PM6M) ha mostrado que un bajo número de pacientes secuelados por Covid-19 son capaces de realizarla. Más importante aún, alrededor del 50% de los pacientes podrían desarrollar hipoxia inducida por el ejercicio durante la PM6M antes del alta(39). El escenario es diferente cuando los pacientes son seleccionados para someterse a programas de rehabilitación, siendo un alto porcentaje de ellos capaces de realizar la PM6M(5). La mayoría de los reportes consideran pacientes pertenecientes a diferentes rangos etarios, lo que sugiere que la evaluación de la capacidad física podría ser un problema que atraviesa diferentes grupos de edad. Esto refleja la importancia de ajustar cuidadosamente la evaluación de la capacidad física, considerando un conjunto mínimo de criterios inclusivos(33), donde los equipos de rehabilitación deben también considerar el perfil temporal y escenario espacial donde se debe realizar la evaluación de la capacidad. 

Junto con el PM6M, la prueba de 1 minuto de sentarse y pararse (1-SP) ha sido la prueba más común utilizada para explorar la capacidad física en pacientes con Covid-19(33-35). De manera similar a la PM6M, los estudios que utilizaron la tarea 1-SP informaron un número bajo de pacientes hospitalizados capaces de realizarla. Así, a la fecha aún no es claro cuál test es el más adecuado para evaluar la capacidad física restante en diferentes contextos y si son útiles para predecir la discapacidad funcional en un corto período de seguimiento(34,35). 

Por otra parte, algunas evaluaciones funcionales sí presentan altos porcentajes de rendimiento en las etapas cercanas al alta hospitalaria. Éste es el caso del test Hort Physical Performance Battery, el cual ha sido reportado como uno de los test con mayor porcentaje de pacientes, pudiendo ejecutarlo > 89%(33,34). Estos últimos trabajos son particularmente importantes, ya que la edad promedio de los sujetos reclutados es > 70 años(35). 

EFECTOS DE COVID-19 EN ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
Las dificultades planteadas en esta revisión relativas a la evaluación de las limitaciones de capacidad funcional observadas en pacientes post Covid-19, sugieren también la necesidad de complementar la valoración clínica de las capacidades físicas con el impacto de estas limitaciones durante las actividades de la vida diaria. 

Las consecuencias en las funciones y la estructura del cuerpo están conduciendo a una limitación de la actividad en la capacidad de realizar AVD, tanto básicas (AVDb) como instrumentales (AVDi). Las AVDb están relacionadas con el cuidado personal y la movilidad (como vestirse, comer, caminar, ir al baño, higiene), mientras que las AVDi están asociadas con la capacidad de la persona para involucrarse con su entorno. Estas limitaciones aumentan la susceptibilidad a la dependencia del cuidado, reduciendo la calidad de vida, tanto del afectado como del cuidador(5). Esta dependencia se acentúa en la población de adultos mayores y en las personas que tuvieron una estancia más prolongada en UCI(34). 

La valoración de las AVD adquiere gran relevancia en esta enfermedad, ya que otorga un marco esencial sobre el estado funcional actual del individuo y, por lo tanto, los requisitos para la rehabilitación y otros recursos(33). Existen varias escalas que permiten caracterizar las AVD y la mayoría de ellas proporcionan una puntuación relativa a una serie de tareas cotidianas que realiza el individuo. La mayoría de ellas nos permiten puntuar la magnitud de la independencia funcional en base a los requerimientos de asistencia en diferentes ítems relacionados con actividades o participación durante las AVD(35). Incluso recientemente se han reportado escalas específicamente diseñadas para evaluar el impacto de Covid-19 en las AVD(40). La elección adecuada de la escala nos ayuda a evaluar con precisión los efectos de la enfermedad en el tiempo, contribuyendo también a implementar la estrategia óptima de atención y rehabilitación a los sujetos afectados.

CONCLUSIÓN
En este trabajo hemos revisado aspectos relevantes reportados del impacto del Covid-19 en los dominios de funcionamiento de las personas. La magnitud de estas alteraciones establece un desafío a los equipos de salud para poner mayor énfasis en la rehabilitación de estos pacientes, realizando una valoración prospectiva del funcionamiento a nivel de tareas y actividades, y de la participación de sujetos que han sufrido las consecuencias de Covid-19. Adicionalmente, un aspecto poco estudiado es cómo la magnitud de la alteración de la capacidad funcional se relaciona directamente con parámetros de gravedad del cuadro clínico durante la hospitalización, comorbilidades y la severidad de deterioros que persisten posterior al alta, los cuales son útiles para predecir el estado funcional. Estudiar la relación entre los niveles de desempeño y funcionalidad con un conjunto de variables clínicas relativas al período agudo, los hábitos y comorbilidades, y deterioros a nivel funciones y estructuras corporales que siguen presentes con posterioridad al alta hospitalaria, nos permite predecir cuáles sujetos presentarán mayores alteraciones, favoreciendo una intervención oportuna. De esta forma, contribuimos con un proceso más eficiente de prestación de los cuidados de salud requeridos por estas personas, llevando a un impacto positivo en la calidad de vida de ellos y de sus familias.

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Klgo. Gonzalo Rivera-Lillo, PhD

Departamento de Kinesiología, Facultad de Medicina, U. de Chile

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