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Rev Hosp Clín Univ Chile 2022; 33: 37 - 51
Juan Nicolás Medel F., Diego Ugalde C.
Se entiende por grave “algo grande, de mucha entidad o importancia”(1). En la evaluación clínica de pacientes, la evaluación de gravedad suele ser subjetiva y basada en criterios dispares del equipo de salud, lo que puede dificultar una comunicación uniforme y clara, existiendo énfasis actual en lograr mejores modelos de riesgo en diferentes escenarios(2-9).

Existe escasa literatura al respecto, pero pareciera haber acuerdo en que una enfermedad grave es aquella que implica mayor riesgo vital o de secuelas funcionales importantes.

Existen enfermedades que intrínseca o frecuentemente se manifiestan de forma grave, como por ejemplo, el Ébola(10); sin embargo, no es necesariamente la enfermedad la grave, sino más bien la repercusión que puede tener ésta en el funcionamiento del paciente. Al destacado clínico de principios del siglo XX, Sir William Osler, se le atribuye decir: “Los pacientes no mueren de su enfermedad. Mueren de las alteraciones fisiológicas de su enfermedad”. Por ejemplo, es distinto enfrentarse a una infección urinaria en diferentes etapas del ciclo vital o con diferentes comorbilidades, lo que puede determinar gravedad diferente para una misma patología(11). Asimismo, infecciones virales que habitualmente son de buen pronóstico, pueden determinar disfunciones orgánicas graves e incluso la muerte en algunas ocasiones según la compleja interacción entre comportamiento del patógeno y respuesta inmunológica del paciente, por ejemplo, síndrome de distrés respiratorio agudo asociado a virus influenza, encefalitis herpética o miocarditis asociada a enterovirus(12-14). Esta variabilidad ha sido marcada notoriamente por el amplio espectro de evoluciones y desenlaces en la pandemia por coronavirus Covid-19(15). 

Se debe destacar que no sólo el riesgo de muerte marca la gravedad, sino también el desarrollo de secuelas funcionales. Así, existen pacientes que se ven enfrentados a patologías que, con manejo oportuno, tienen bajo riesgo vital, pero que su evolución posterior implica algún grado de discapacidad. Esto es evidente en lesiones traumáticas (Ej: politraumatizado, amputaciones), pero también ocurre en patologías médicas que pueden implicar discapacidad física (Ej: patología respiratoria), mental (Ej: deterioro cognitivo) o social (Ej: terapia de reemplazo renal crónico)(17-20). 

La importancia de la evaluación de gravedad implica entonces reconocer que el proceso patológico que está viviendo el paciente le produce un desequilibrio mayor en su homeostasis y/o funcionalidad. Este reconocimiento implica necesariamente un manejo oportuno (muchas veces urgente), si se quiere intervenir en el pronóstico del paciente de manera positiva. 

EVALUACIÓN CLÍNICA
La evaluación clínica tradicionalmente se ha utilizado para establecer diagnósticos, pero también debe ser considerada relevante para los aspectos pronósticos. Si bien existen marcadores o alteraciones específicas para cada patología, se expondrán aspectos generales que se puedan aplicar a cada paciente. 

En la historia clínica, por ejemplo, se pueden obtener aspectos propios de cada paciente que pueden situarlo en una condición de mayor vulnerabilidad y presentar mayor gravedad al enfermar (Ej: edad avanzada, abandono social, desnutrición, inmunosupresión, etc.). 

En el examen físico general, tradicionalmente los signos vitales han sido una parte fundamental, en cuanto permiten evaluar de forma rápida y cuantitativa el funcionamiento cardiopulmonar. Su alteración es una señal de alarma y su registro es fundamental. Asimismo, la detección de algún signo vital alterado obliga al clínico a buscar una explicación, pues pudiera ser la primera señal de un proceso grave; sin embargo, su asociación con gravedad no es siempre clara, por verse afectados por múltiples factores patológicos, fisiológicos o intervenciones en curso y su aplicación como alarma es un tema en estudio(21-24). 

En cuadros agudos, desde la mirada de la Medicina Intensiva, hay dos aspectos centrales para la evaluación de gravedad general de cualquier paciente que incluyen una integración del examen físico y datos de laboratorio de simple obtención: evaluación de perfusión y disfunciones orgánicas(25-28). 

EVALUACIÓN DE PERFUSIÓN
Se puede plantear que desde un punto de vista biológico, lo mínimo que se requiere para la vida de los organismos es oxígeno y nutrientes que permitan generación de energía a través de respiración celular. 

El ser humano como organismo pluricelular y organizado en múltiples órganos y sistemas requiere un sistema hemodinámico especializado de transporte de oxígeno y nutrientes, configurado por el corazón como bomba, la sangre como transportador y los vasos sanguíneos como vía de conducción. A nivel de la microcirculación ocurre intercambio gaseoso y llegada de nutrientes a los diferentes tejidos, lo que se denomina perfusión tisular. Cuando este proceso se ve alterado por debajo de las necesidades tisulares, se habla de hipoperfusión, lo que puede producir alteraciones celulares progresivas que pueden llevar a disfunción orgánica localizada o sistémica, dependiendo de si ocurre a nivel local (Ej: infarto del miocardio) o global (Ej: estados de shock). Los estados de hipoperfusión global se han correlacionado con alta mortalidad (30-40% o más dependiendo de la patología) y desarrollo de disfunciones orgánicas(29-35). 

Existen diferentes herramientas para evaluar la perfusión tisular, lo que puede orientar al pronóstico del paciente y así determinar su gravedad. 

Se proponen las siguientes herramientas por su mayor disponibilidad:

Presión arterial. No es estrictamente un parámetro de perfusión, ya que ésta depende de flujo sanguíneo más que de una presión arterial determinada; sin embargo, la presencia de hipotensión puede asociarse de manera frecuente con hipoperfusión, por lo que es un signo de alarma que debe ser considerado y evaluado en conjunto con otros signos de hipoperfusión. Asimismo, la presencia de hipotensión se relaciona con mayor mortalidad en la mayoría de las patologías(35-42).

Tiempo de llene capilar. Es el tiempo que demora un lecho capilar distal (Ej: pulpejo de los dedos) en volver a su color luego de aplicar presión, provocando blanqueamiento. Habitualmente en adultos se evalúa en los pulpejos (se evita en extremidades inferiores por posibilidad de enfermedad vascular periférica), comprimiendo el pulpejo en la cara ventral o la punta (no, el lecho ungueal) por 10 a 15 segundos, siendo el tiempo de llenado normal hasta 3 segundos. También se puede aplicar en la rótula (hasta 5 segundos). Su enlentecimiento se ha correlacionado con mayor mortalidad en pacientes críticos generales, politraumatizados y sépticos(43-46). 

Temperatura de las extremidades o gradiente térmico. Se puede detectar disminución de la temperatura distal, en comparación al tronco, asociada a la vasoconstricción secundaria al tono adrenérgico que pretende redistribución de flujo hacia órganos vitales (cerebro, corazón, riñones), con deterioro de perfusión cutánea y esplácnica(42,47,48). 

Presencia de moteado de la piel o livideces. Manifestación de mala perfusión cutánea que se ha relacionado con mayor mortalidad temprana en pacientes críticos generales y sépticos. Habitualmente se pesquisa a nivel perirrotuliano y su extensión también se relaciona con pronóstico. Debe diferenciarse de trastornos vasculares funcionales (Ej: Livedo reticularis)(49-50). 

Estado de conciencia. Si bien el compromiso de conciencia puede ser provocado por muchas causas, es frecuente que pacientes cursando hipoperfusión presenten depresión de nivel de conciencia, alteración de las funciones cognitivas y en ocasiones, agitación. Es una manifestación inespecífica de hipoperfusión y requiere una evaluación clínica detallada previo a atribuirlo como causa(51). 

Diuresis. La oliguria también puede ser una manifestación de hipoperfusión, pero también es inespecífica, ya que puede estar presente en patologías renales, obstrucción de vía urinaria o ser parte de la respuesta a estrés propia del paciente grave. También requiere un análisis clínico previo a atribuirla como secundaria a hipoperfusión, ya que se pueden tomar acciones precipitadas y deletéreas de manera injustificada (Ej: aporte de fluidos)(52-54). 

Estado ácido base. Como manifestación de metabolismo anaerobio y estrés celular, puede observarse acidosis metabólica con anion gap elevado. Habitualmente se acompaña de elevación de lactato en plasma, por lo que tradicionalmente se le ha llamado “acidosis láctica”; sin embargo, el lactato es más bien resultado de una vía metabólica alternativa en situaciones de deuda de oxígeno y ayudar a tamponar la acidosis intracelular, por lo que no tiene un rol claro en la etiología de la acidosis. Se sugiere emplear el término “acidosis metabólica asociada a hiperlactatemia”(55-58). Por otra parte, la acidosis metabólica puede tener un origen diferente a hipoperfusión, por lo que también es un hallazgo inespecífico (Ej: falla renal, intoxicación). 

Lactato. La elevación de lactato en sangre tradicionalmente se ha asociado a un aumento de metabolismo anaeróbico, que traduciría una deuda de oxígeno. Esto se asocia a estados de hipoperfusión y el alza de lactato plasmático se ha asociado con mayor mortalidad hospitalaria; sin embargo, se ha descrito un alza de lactato “no hipóxica”, relacionada con hiperadrenergia (presente en estados de estrés), disminución de la depuración hepática, déficit de tiamina, activación neutrofílica y en algunas neoplasias con metabolismo anareobio (Ej: leucemias y linfomas). Hasta ahora, sólo la evaluación clínica permite presumir si se trata de hiperlactatemia hipóxica o no; esta última con menos fuerza de asociación con mal pronóstico; sin embargo, se debe considerar que toda alza de lactato es señal de algún grado de respuesta de estrés sistémico y requiere una evaluación detallada(41,59-63). 

Otras estrategias de evaluación de perfusión no se mencionan por su menor aplicación clínica en medicina general o por requerir dispositivos especiales para su realización, algunos aún en fase experimental(64-66). 

EVALUACIÓN DE DISFUNCIONES ORGÁNICAS
La alteración de la función normal de órganos, las disfunciones orgánicas, son consideradas como marcador de gravedad en cuanto indican que una determinada patología está produciendo una alteración homeostática suficiente como para afectar la función de uno o más órganos. También se correlaciona directamente con mortalidad, en cuanto mayor número de disfunciones orgánicas y/o la mayor profundidad de éstas, se asocian con disminución de la sobrevida, pudiendo ser un desenlace relevante a evaluar(28,35,67-72). Asimismo, las disfunciones orgánicas agudas pueden generar deterioro permanente de la función de algún órgano, sobre todo en pacientes con disfunción orgánica previa (Ej: en un paciente con enfermedad renal crónica, una enfermedad aguda puede llevar a terapia de reemplazo renal definitiva)(73,74). 

En la actualidad se prefiere el término disfunción en vez de falla orgánica, ya que el primero denota gradualidad en la pérdida de la función del órgano (“falla parcial”). Se considera clásicamente que un paciente cursa un síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM) cuando un paciente agudo cursa alteraciones orgánicas en que la homeostasis no puede mantenerse sin intervención(75). 

Existen muchos parámetros que orientan a una disfunción orgánica. Se han establecido consensos en relación a los marcadores, considerando la disponibilidad, simpleza de medición, validez y reproducibilidad; sin embargo, cada uno puede tener ciertas limitaciones y deben ser evaluados en el contexto de la patología que presenta el paciente. 

En la Tabla 1 se señalan algunos parámetros generales de disfunción orgánica(76).

 

 

OTROS MARCADORES
Existen marcadores de gravedad específicos para cada patología, los que deben ser evaluados en forma particular (Ej: alza de troponina en infarto agudo del miocardio)(77); sin embargo, existen indicadores que deben ser tomados como alertas sin necesariamente constituir gravedad por no tener una clara relación con peores desenlaces. 

Ejemplo de éstos son algunos signos vitales como la frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca y fiebre:

Frecuencia respiratoria. Su aumento o disminución pueden asociarse a una patología grave (Ej: respiratoria, neurológica, acidosis metabólica); sin embargo, es difícil relacionarla con gravedad, ya que el control de la respiración es multifactorial y puede afectarse por estados ansiosos. En patologías respiratorias se relaciona con gravedad y, en general, debe considerarse un signo de alarma(78-82). 

Oximetría de pulso. Es una forma no invasiva de estimar el porcentaje de saturación de oxígeno de la hemoglobina a nivel capilar. Su disminución puede ser reflejo de una disminución de la oxigenación que pudiera reflejar una patología respiratoria o una disminución del flujo capilar que pudiera estar presente en un estado de hipoperfusión(83,84). 

Frecuencia cardíaca. Es frecuente el desarrollo de taquicardia sinusal en relación a hiperadrenergia por situaciones de estrés sistémico; sin embargo, la respuesta adrenérgica puede ser adaptativa y estar presente en situaciones no necesariamente patológicas (Ej: ejercicio, ansiedad). La detección de taquicardia sinusal en una persona enferma obliga a buscar la causa que la provoca y su tratamiento es justamente el control de la misma (Ej: infección, hemorragia, embolía pulmonar)(85,86). 

Por otra parte, existen patologías cardíacas específicas que cursan con alteración de la frecuencia o del ritmo cardíaco (arritmias). La gravedad de éstas puede relacionarse con la magnitud de la alteración de la frecuencia (taquicardia o bradicardia extremas) y la mortalidad se relaciona más con comorbilidades o fragilidad y la presentación urgente(87,88). 

Fiebre y alza de parámetros inflamatorios. La fiebre y algunos marcadores de laboratorio agrupados dentro del término “parámetros inflamatorios” (alza de leucocitos circulantes, neutrofilia, proteína C reactiva, procalcitonina) indican inflamación sistémica, habitualmente catalogado dentro del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Éste puede ser secundario a una infección (en ese caso llamada sepsis), pero también a cualquier condición que signifique daño tisular importante, ya que el organismo repara con inflamación (Ej: trauma, quemaduras, infarto, enfermedad autoinmune, etc.). 

La detección de inflamación sistémica no necesariamente implica gravedad, pero sí es una señal de alarma a que hay un proceso inflamatorio en curso, el cual pudiera ser grave, si se asocia a marcadores antes mencionados (hipoperfusión o disfunciones de órganos)(89). 

En ese sentido, el alza de temperatura, alza de leucocitos o proteína C reactiva no se correlacionan con mayor mortalidad ni peor pronóstico en general en pacientes inmunocompetentes. Incluso, en pacientes con sepsis grave, el desarrollo de fiebre se ha asociado con mejor pronóstico probablemente por su efecto inmunomodulador; sin embargo, en pacientes con patología neurológica el alza térmica se asocia con mayores complicaciones y mortalidad. Por otra parte, el desarrollo de hipotermia en forma espontánea se ha relacionado con peor pronóstico(90-93). 

El alza de procalcitonina como marcador inflamatorio se ha relacionado directamente con mayor riesgo de shock séptico y muerte. Se ha señalado que el alza de procalcitonina pudiera diferenciar un SIRS infeccioso de uno no infeccioso, pero su valor tiene una sensibilidad y especificidad limitada(94,95).

ESCALAS DE GRAVEDAD GENERAL
Con intención de cuantificar la gravedad de manera más objetiva y acercarse al pronóstico de los pacientes, se han diseñado escalas de gravedad generales. Éstas utilizan diferentes parámetros fisiológicos para evaluar la repercusión de la enfermedad en los pacientes y se asocian con riesgo de muerte. No se utilizan de forma rutinaria; sí, habitualmente en unidades de paciente crítico, pero pueden ayudar a “cuantificar la gravedad”. 

Las escalas de gravedad generales más utilizadas son el Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) y el Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). Sus componentes se señalan en las Tablas 2 y 3, respectivamente. Existen calculadoras disponibles en internet o para descarga en dispositivos móviles para facilitar su aplicación(67,96). 

 

 

 

Habitualmente se usan de forma complementaria, en cuanto el APACHE II está orientado a describir gravedad y el SOFA, a describir morbilidad (disfunciones orgánicas). A mayor puntaje obtenido, se estima mayor gravedad y mortalidad asociada; sin embargo, estas escalas no pueden estimar pronóstico en pacientes individuales, ya que sus resultados son probabilísticos a nivel de poblaciones y hay muchos factores del paciente, la enfermedad, la oportunidad de atención y la terapia que interactúan, haciendo muy difícil establecer un pronóstico sólo con una escala de gravedad. Sí pueden ser utilizados para comparar gravedad entre pacientes, complejidad entre diferentes unidades críticas o la misma unidad crítica en diferentes períodos de tiempo. 

ESCALAS DE GRAVEDAD ESPECÍFICA
Existen además escalas de gravedad específicas para diferentes patologías (Ej: Pneumonia Severity Index, escalas TIMI y GRACE en infarto agudo del miocardio; KDIGO, AKIN y RIFLE en daño renal agudo), las que consideran variables propias a éstas y no son aplicables a pacientes generales(97-100).

CONCLUSIÓN
La evaluación clínica de pacientes, además del valor diagnóstico, permite estimar la gravedad. Este proceso es sumamente importante, pues el reconocimiento de una patología grave conlleva al inicio de un manejo oportuno y apropiado de la patología con el fin de cambiar el pronóstico de ésta. La falta de reconocimiento, en cambio, puede implicar un retraso o un inadecuado tratamiento, lo que puede tener consecuencias fatales o secuelas funcionales importantes. 

Existen herramientas sencillas para evaluar la gravedad, desde el punto de vista clínico y del laboratorio, con limitaciones que deben ser conocidas. También se utilizan escalas de gravedad que permiten estimar de manera más precisa y uniforme el riesgo en diferentes situaciones o escenarios clínicos. 

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Dr. Juan Nicolás Medel Fernández

Unidad de Pacientes Críticos, HCUCH

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