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Rev Hosp Clín Univ Chile 2023; 34: 204 - 13. doi: 10.5354/2735-7996.2023.70864
Claudia Schroder H., Ligia Aranibar D.
El término superantígeno fue acuñado por White et al en 1989 y se refiere a un grupo de antígenos microbianos que difiere de manera importante de los antígenos peptídicos convencionales(1). Estos son capaces de evitar el procesamiento antigénico tradicional y provocar una activación excesiva de células T y consecuente tormenta de citoquinas(2). Se han descrito superantígenos, tanto bacterianos como virales, y su rol en varias enfermedades de la edad pediátrica, como enfermedad de Kawasaki, síndrome de piel escaldada, dermatitis atópica, psoriasis guttata y otras(3). Las enfermedades por superantígenos corresponden a un grupo de patologías que tienen en común la activación inespecífica del sistema inmune y secreción masiva de sustancias inflamatorias, especialmente TNF-α e IL-1, las que median los efectos clínicos de estos cuadros como la fiebre, rash eritematoso, emesis, hipotensión, lesiones en piel y shock(4).

Se describen a continuación seis pacientes evaluados por dermatólogo pediátrico entre los años 2015 y 2017 en Santiago de Chile con manifestaciones cutáneas posiblemente debidas a superantígenos.

Caso 1
Lactante de 1 año 10 meses. Antecedentes de dermatitis atópica leve, sin tratamiento. Consulta por cuadro de 4 días de evolución de sensación febril. Al segundo día se agregan pápulas eritematosas en rostro y cuerpo. Consulta en Urgencia, donde se le diagnostica exantema viral y se le indica iniciar azitromicina e ibuprofeno. Al examen: mucosa oral sana; múltiples pápulas eritematosas y vesículas en rostro, extremidades tanto superiores como inferiores, abdomen y zona genital; y con compromiso de palmas y plantas (Figuras 1 a 3). Al ser evaluado en Dermatología Pediátrica, se plantea diagnóstico de eczema coxsackium y se maneja con medidas generales con excelente respuesta. 

        

Figuras 1, 2 y 3

 

Caso 2
Preescolar de 4 años, sin antecedentes de importancia. Consulta por cuadro de 3 días de evolución de fiebre, irritabilidad, rechazo alimentario y erupción cutánea y descamación rezumante en zona peribucal y nasal, la cual inició hace 5 días. Al examen muestra mucosa oral sana, exantema macular difuso con descamación acentuada en áreas flexurales y periorificiales, con fisuras periorales y perioculares. (Figuras 4 y 5). Evaluado por Dermatología Pediátrica, se sospecha un síndrome de piel escaldada estafilocócica, por lo que se decide hospitalizar para manejo con medidas generales más antibioterapia (cefadroxilo), evolucionando de manera satisfactoria. 

 

Figuras 4 y 5

 

Caso 3
Escolar de 7 años, sin antecedentes conocidos ni alergias. Consulta por cuadro de un día de evolución de eritema en periné y cuello. Sin fiebre ni compromiso del estado general. Con antecedentes de dos cuadros de impétigo tratados en el último año. Al examen: exantema maculopapular en tronco (acentuado en cuello) y genitales, respeta cara, extremidades, palmas y plantas, sin compromiso de mucosa oral. (Figuras 6-8). Se sospecha un eritema perineal recurrente, por lo que se realiza cultivo nasofaríngeo y perianal, resultando ambos positivos para Staphylococcus aureus.  Se trata con c  efadroxilo con muy buena respuesta. 

                        

Figuras 6, 7 y 8

Caso 4

Lactante de 2 años. Sin antecedentes de importancia. Consulta por cuadro de seis días de evolución de fiebre >38.5°C con escasa respuesta a paracetamol e ibuprofeno, además con rechazo alimentario, fisuras en labios y exantema. Al examen se observa adenopatía cervical izquierda, con edema de manos y pies, exantema morbiliforme, confluente, no vesiculoso con compromiso área genital. Además, eritema faríngeo, lengua aframbuesada, queilitis, labios secos y fisurados con costras. Inyección conjuntival bilateral, no exudativa. (Figuras 9 y 10). Aproximadamente a una semana posterior al inicio del cuadro, inicia descamación de manos y pies. Se hospitaliza por sospecha de síndrome de Kawasaki de presentación completa, tratándose con aspirina e IgEV, con buena evolución y sin secuelas a nivel cardiovascular. 

 

Figuras 9 y 10

Caso 5
Escolar de 5 años, sin antecedentes de importancia. Consulta por cuadro de cinco días de evolución de descamación palmar y plantar, agregándose hace dos días descamación de codos y rodillas. Afebril. Al examen se observa descamación de codos y rodillas, con hiperqueratosis y descamación palmo-plantar. Escaso compromiso de zona dorsal, abdomen y genital (Figuras 11-13). Se sospecha una dermatosis postinfecciosa, por lo que se le solicitan exámenes, dentro de los cuales destaca IgG para citomegalovirus positiva. Se realiza biopsia de piel, la cual informa dermatitis psoriasiforme perivascular superficial linfocitaria concordante con pitiriasis rubra pilaris. Se indicó tratamiento sintomático, con buena respuesta. 

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Figuras 11, 12 y 13

Caso 6
Lactante menor de 1 año. Sin antecedentes importantes. Consulta por cuadro de una semana de evolución de eritema y placas en algunas zonas del cuerpo. Al examen muestra placas eritemato- descamativas de distintos tamaños en zona retroauricular bilateral, sacra, glútea y genital (Figuras 14-16). Se sospecha una psoriasis aguda post infecciosa. Se realiza cultivo de zona genital, el que resultó positivo para Staphylococcus aureus. Se indicó medidas generales y tratamiento sintomático, con buena respuesta.

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Figuras 14, 15 y 16

 

DISCUSIÓN
Las enfermedades por superantígenos están relacionadas con una serie de condiciones, desde un síndrome de shock tóxico hasta un eritema perineal recurrente. La genética del huésped juega un rol en conferir susceptibilidad o protección contra superantígenos(2). Parece existir un patrón común en sus manifestaciones a nivel cutáneo que consiste en: a) afectación mucosa bajo la forma de labios eritematosos, brillantes, a veces fisurados, y lengua aframbuesada; b) eritema flexural de predominio perineal, de bordes mal definidos y que tiende a la resolución con una fina descamación; c) eritema de palmas y plantas con o sin edema, con descamación en bloque y d) exantema corporal de características muy diversas(5). Revisamos principalmente los aspectos más importantes de los casos clínicos presentados. 

El eczema coxsackium o enfermedad mano-pieboca (EMPB) atípica es producida por el virus coxsackie A6 y se presenta con fiebre y síntomas sistémicos, pero con mayor compromiso cutáneo. Las lesiones vesiculobulosas pueden comprometer el dorso de manos y pies, pantorrillas, antebrazos, tronco y cuello. El compromiso perioral sería un marcador de EMPB por virus A6(6). En niños con dermatitis atópica de base, las lesiones tienden a concentrarse en áreas previamente afectadas por la dermatitis, similar al eczema herpeticum(7). El diagnóstico es clínico y el tratamiento de soporte(6), siendo su curso similar a una EMPB clásica, con resolución de las lesiones cutáneas sin cicatriz en semanas a días. Puede ocurrir onicomadesis entre 3 a 8 semanas luego del inicio del cuadro. 

El síndrome de piel escaldada estafilocócica es un trastorno de la piel mediado por toxinas exfoliativas bacterianas de Staphylococcus aureus. Afecta primariamente a niños pequeños, pero puede ocurrir en niños mayores y adultos(8). Clínicamente se caracteriza por eritema y dolor difuso en la piel, además de descamación y ampollas. Puede agregarse fiebre, irritabilidad y rechazo alimentario(9). El eritema afecta primariamente pliegues como el cuello, axilas, ingles y glúteos, para luego generalizarse(9). Frecuentemente se desarrolla una costra gruesa y fisuración alrededor de la boca, nariz y ojos. El diagnóstico es clínico y puede apoyarse con un cultivo que confirme la presencia de S. aureus. Los pacientes en general requieren ser hospitalizados para tratamiento antibiótico endovenoso y manejo de soporte. Los pacientes se recuperan completamente en 2 a 3 semanas sin secuelas(9). 

El eritema perineal recurrente corresponde a un cuadro de rash descamativo bien delimitado que afecta la zona perineal, ingle o abdomen bajo(2). Puede presentar eritema en axilas, edema acral, mucositis y lengua aframbuesada. Los cultivos bacterianos de las zonas afectadas a menudo son negativos, pero en los cultivos faríngeos es frecuente aislar Staphylococcus y Streptococcus. No se asocia a síntomas sistémicos y el rash desaparece rápidamente con el uso de antibióticos(2,10). 

La enfermedad de Kawasaki (EK) es una de las vasculitis más frecuentes de la edad pediátrica, ocurriendo raramente en adultos(3,11,12). Se caracteriza por un cuadro de inflamación sistémica que se manifiesta con fiebre, compromiso mucocutáneo, conjuntivitis bilateral no exudativa, rash polimorfo, cambios en extremidades y linfadenopatía cervical, generalmente no presentes al mismo tiempo(3,11,12). A pesar de no existir una etiología comprobada para la EK, una etiología infecciosa, especialmente viral es la que más se discute(3). Descubrimientos recientes sugieren un potencial rol de virus respiratorios en EK, en cuanto algunos autores refieren que la infección por Covid-19 aumenta el riesgo de EK en niños(13). Los criterios diagnósticos y su tratamiento no son parte del objetivo de esta revisión. 212 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile La pitiriasis rubra pilaris (PRP) corresponde a un trastorno cutáneo poco común caracterizado clásicamente por hiperqueratosis folicular, placas descamativas bien demarcadas rojo-naranjas dispuestas entre islas de piel sana y queratodermia palmoplantar(14). Se describe la posibilidad de que un gatillante ambiental induzca el inicio de una PRP en individuos genéticamente predispuestos(15). La PRP postinfecciosa se ha propuesto por Larregue et al(16) como un nuevo subtipo de la enfermedad, típica en niños, la cual aparece algunas semanas posteriormente a un cuadro infeccioso en pacientes sin historia familiar de la enfermedad. La PRP post infecciosa presenta un curso clínico agudo con buen pronóstico, escasa necesidad de tratamiento y sin tendencia a la recurrencia(17). 

Una psoriasis puede ser gatillada o exacerbada mediante superantígenos por la activación de linfocitos T en individuos genéticamente predispuestos(3). La patogénesis de la psoriasis post infecciosa no ha sido completamente clarificada; sin embargo, se han descrito una serie de patógenos que actuarían como superantígenos en este cuadro(18). Cerca de un 70% de los pacientes con psoriasis guttata aguda pueden desarrollar placas de psoriasis crónica debido a la persistencia de células T activadas por superantígenos en la piel(3). Superantígenos estafilocócicos también jugarían un rol en la psoriasis, gatillando o exacerbando este cuadro(18). 

CONCLUSIÓN
Las enfermedades mediadas por superantígenos corresponden a cuadros poco frecuentes, pero en que la sospecha clínica es muy importante para determinar un tratamiento médico inmediato. Existe aún mucho por investigar con respecto a su fisiopatología, existiendo probablemente muchas más patologías en la edad pediátrica mediadas por este tipo de antígenos. Se presentan con una clínica bastante heterogénea, pero con algunos elementos en común. En algunos casos es posible aislar el patógeno y determinar su causalidad como gatillante del cuadro. La mayoría de estos cuadros posee una evolución y pronóstico favorable, pero como en todo espectro, pueden existir cuadros de mayor gravedad que siempre deben estar dentro de nuestros diagnósticos diferenciales. 

REFERENCIAS
1. Leung DY, Travers JB, Norris DA. The role of superantigens in skin disease. J Invest Dermatol 1995;105(1 Suppl):37S-42S. 
2. Macias ES, Pereira FA, Rietkerk W, Safai B. Superantigens in dermatology. J Am Acad Dermatol 2011;64:455-72; quiz 473-4. 
3. Noorbakhsh S, Ashouri S, Moradkhani M. Role of superantigens in various childhood inflamatory diseases. Infect Disord Drug Targets 2022;22:76-80. 
4. Manders SM. Toxin-mediated streptococcal and staphylococcal disease. J Am Acad Dermatol 1998;39:383-98; quiz 399-400. 
5. Nagore E, Sánchez JM, Febrer MI, Alba JC, Huerta E, Aliaga A. Exantemas probablemente mediados por superantígenos: A propósito de dos observaciones. Actas Dermosifiliogr 1999;90:31–6. 
6. Hubiche T, Schuffenecker I, Boralevi F, Léauté-Labrèze C, Bornebusch L, Chiaverini C et al. Dermatological spectrum of hand, foot and mouth disease from classical to generalized exanthema. Pediatr Infect Dis J 2014;33:e92. 
7. Mathes EF, Oza V, Frieden IJ, Cordoro KM, Yagi S, Howard R et al. “Eczema coxsackium” and unusual cutaneous findings in an enterovirus outbreak. Pediatrics 2013;132:e149-57. 
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Dra. Claudia Schroder Huaquin

Departamento de Dermatología, Hospital Clínico Universidad de CHile

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