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Rev Hosp Clín Univ Chile 2022; 33: 5 - 20
Maccarena Paz Venegas-Mahn
La Organización Mundial de la Salud define el ataque cerebrovascular (ACV) como “un síndrome clínico que consiste en signos de rápido desarrollo de trastornos neurológicos focales (o globales en caso de coma) de la función cerebral, que duran más de 24 horas o conducen a la muerte, sin una causa aparente que no sea una enfermedad vascular”. La afasia global (AG) es el tipo más común de afasia en el período agudo de ACV con reportes de hasta 25-32%(1,2). Está definida como un compromiso severo de la comprensión y expresión del lenguaje adquirido por un daño asociado a la zona perisilviana (fronto-parieto-temporal) a nivel cortical y subcortical(3).

Guías internacionales recomiendan que la evaluación y rehabilitación sean realizadas por un fonoaudiólogo(4-8). Estas incluyen diversos instrumentos de tamizaje y evaluación para ACV(9), los que ayudan a definir subtipo sindromático y severidad, utilizando una evaluación clínica y pruebas recomendadas por guías internacionales(5,9,10). Ver Tabla 1.

La rehabilitación específica para la AG ha evolucionado a partir de la experiencia y la literatura(7,15). La eficacia de la terapia de lenguaje para las personas con AG después del ACV aún no está probada. Algunos datos reportan mayores costos y tasas de recuperación más lentas en comparación a otras afasias; sin embargo, algunos datos muestran beneficios significativos en la participación comunicativa cuando son parte de un programa integral de rehabilitación(7,16) con mejoras en tratamientos con enfoque ecológico o basado en la conversación en combinación con terapia intensiva, cuyo tiempo es de 6 meses con 130 sesiones de 45 a 60 minutos(17). 

La complejidad de los pacientes con AG radica en que no sólo presentan una alteración lingüística. Autores plantean que estos pacientes presentan un declive de reglas lingüísticas subyacentes en combinación con las operaciones cognitivas necesarias para el lenguaje, lo cual hace necesario no sólo terapias tradicionales de lenguaje, sino que enfoques no lingüísticos, visual-gestuales y cognitivos para rehabilitarlos(18), lo cual implica un desafío para el fonoaudiólogo. 

En términos de pronóstico, el predictor más fuerte de recuperación es la gravedad inicial de la afasia junto con el sitio y el tamaño de la lesión, de modo que una mayor gravedad se asocia con una peor recuperación. La influencia de otros factores, como la edad, género, años de escolaridad, lateralidad u otros es menos clara(1,19,20). Por otro lado, los factores que pueden afectar negativamente incluyen la depresión posterior al ataque cerebrovascular y el aislamiento social(3,21). 

El presente caso describe la evolución de una persona con AG post ACV, que asiste sistemáticamente a tratamiento de fonoaudiología durante tres años y logra un impacto positivo en su función lingüística y calidad de vida. Se cuantifican sus progresos año a año, se describe la metodología de tratamiento basado en la clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud (CIF) (22) y Centrado en la Persona(23,24), considerando como pilar el enfoque Supported Communication Intervention(25) que enfatiza la necesidad de comunicación multimodal, capacitación de la pareja y oportunidades para la interacción social. 

DESCRIPCIÓN DE PACIENTE Y MÉTODO
Antecedentes personales paciente
Mujer de 59 años, profesora de lenguaje, activa, 17 años de escolaridad, diestra, habla sólo un idioma (español). Vive con su marido y una de sus tres hijos, adulta. Presenta antecedentes de dislipidemia, tabaquismo suspendido, parálisis facial periférica derecha antigua. Autovalente en todas sus actividades de la vida diaria (AVD). Personalidad extrovertida, sociable, con alta actividad social y laboral. 

Anamnesis, descripción de caso y diagnóstico médico
El 15/01/17 debuta con hemiplejia faciobraquiocrural derecha, sin emisión de lenguaje. El estudio imagenológico confirma un ACV isquémico en territorio superficial y profundo de arteria cerebral media izquierda y parte del territorio de arteria cerebral anterior, con puntaje de ingreso de NIHSS de 21 puntos, es decir, severidad ACV grave (puntaje entre 0-25 puntos). En su evaluación médica se describe limitaciones de actividad a nivel de AVD básicas: comunicación, alimentación, autocuidado, transferencias y marcha, y restricción de participación global. La paciente estuvo 44 días en rehabilitación intensiva y es dada de alta como parcialmente dependiente en AVD con AG grado 0 en Escala de Boston (severa). 

Exploración inicial y método
En el presente caso se muestran los resultados de la evaluación fonoaudiológica realizada al mes y luego reevaluando a los 12, 24 y 36 meses. 

Se evalúa clínicamente mediante la Western Aphasia Battery (WAB)(11,12), versión adaptada al castellano, y la escala de severidad del Test de Boston(13) para apoyar el diagnostico sindrómico, apuntando a funciones afectadas y más adelante, cuando la paciente está en condiciones de responder un cuestionario de calidad de vida para sujetos con afasia por ACV, se utiliza la Stroke and Aphasia Quality of Life Scale-39 (SAQOL-39) en su versión en castellano(14). 

Todo lo anterior se documenta durante tres años y se describe en el presente documento con autorización de la paciente, familia, director de servicio y Comité Ético Científico e Investigación (CEIC) en seres humanos del Hospital Clínico Universidad de Chile, dando cumplimiento a los criterios de Ezekiel Emanuel, protegiendo la confidencialidad y privacidad de la información a través datos codificados y almacenamiento seguro a cargo del responsable. 

RESULTADOS
Evaluación de fonoaudiología inicial (1 mes)
Evaluación formal inicial: después de 40 días de tratamiento hospitalario, previo al alta, se aplica WAB en 3 sesiones y se obtienen los resultados expuestos en la Figura 1 y Tabla 2. 

Análisis para planificación de tratamiento centrado en la persona

Luego de medir mediante WAB funciones afectadas, se realiza razonamiento clínico de las limitaciones y restricciones. Se complementa con entrevista a familiares y paciente respecto de preferencias personales, con énfasis en identificar actividades importantes en el entorno actual y las características personales/ambientales que facilitan o restringen su participación comunicativa. Se establece el pronóstico lingüístico “pobre” por extensión de la lesión y gravedad de la afasia, y se discuten expectativas, adaptación de familiares y planificación terapéutica, acordando compromisos y responsabilidades junto con objetivos centrados en las necesidades del paciente y entorno. Ver Tabla 3 respecto de la evaluación mediante CIF. 

Con este primer paso, se procede a realizar la síntesis diagnóstica de una persona con AG y su rehabilitación. Ver Tabla 4.