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Rev Hosp Clín Univ Chile 2020; 31: 242 - 51
Ignacio Gacitúa M.
La falla renal aguda es un grupo heterogéneo de condiciones que se caracterizan por disminución brusca de la velocidad de filtración glomerular u oliguria. El proceso muchas veces es multifactorial incluyendo la sepsis, drogas nefrotóxicas, estudios contrastados y postquirúrgicos(1). Este tipo de injuria ocurre en aproximadamente el 5 al 25% de los pacientes en la Unidad de Paciente Crítico (UPC) en la mayoría de las series, pero puede llegar hasta 70% dependiendo de la población estudiada(2-5). En Chile, se estima que puede llegar hasta el 28,9%(6). De todos esos pacientes, entre el 5 al 50% van a requerir terapia de reemplazo renal (TRR)(2,3,5) y entre el 70 al 80% se inicia terapia de reemplazo renal continua (TRRC)(7) por su estabilidad hemodinámica y control de solutos(8). Los pocos reportes en Chile estiman que la incidencia de falla renal aguda grave (aquélla que requiere TRR) es de 1,03 por cada 1000 egresos y de este grupo el 29% inicia TRRC(6,9).

Sin embargo, a pesar de que TRRC ha sido ampliamente usado durante las últimas décadas, aun hay preguntas sin resolver con respecto al inicio y suspensión de las terapias de reemplazo renal en IRA. En los últimos años, varios estudios randomizados se han ocupado de definir el mejor momento de inicio de TRR(10-12); sin embargo, existe una escasez de estudios que respondan la pregunta de cuándo es el mejor momento para suspender la TRRC. 

El objetivo de esta revisión es proporcionar los principios que rigen el destete de la TRRC de los pacientes en UPC que cursan con IRA. El foco se centrará en la definición de una suspensión efectiva, factores que se relacionan con la recuperación de la función renal y desenlaces asociados al uso de TRRC, variables predictivas que se asocian a una suspensión exitosa y propuestas para nuevas investigaciones en este campo. 

COMPRENDIENDO UNA SUSPENSIÓN DE TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EXITOSA
Las ventajas potenciales del cese adecuado de TRR incluyen reducir la estadía hospitalaria(13), reducir los costos(14) y evitar la exposición a complicaciones y efectos adversos asociados a la terapia(15,16). Extender la TRR más de lo necesario puede dilatar la recuperación renal y paradójicamente prolongar el tiempo que el paciente se mantiene dependiente de diálisis(17,18). La decisión de suspensión de TRR puede impactar de forma significativa los desenlaces clínicos. 

En términos de weaning o suspensión efectiva, el soporte orgánico con mayor evidencia científica es la ventilación mecánica (VM). Para lograr un weaning exitoso de la VM, es necesario tener un control adecuado de las causas que originaron la falla respiratoria, que el paciente tenga fuerza muscular capaz de mantener la ventilación y que el pulmón esté lo suficientemente recuperado como para lograr un intercambio gaseoso adecuado a las demandas metabólicas del paciente(19). Muchos protocolos y guías clínicas sugieren distintas formas de realizar el destete exitoso de la VM(20- 22); sin embargo, en el campo de la TRR no hay consenso, guías clínicas ni evidencia robusta que orienten hacia la mejor forma de realizarlo. 

Actualmente la suspensión de la TRRC se realiza, interpretando una serie de parámetros clínicos, de laboratorio y criterio. La guía Kidney Disease Improving Global Outcome sobre falla renal aguda, recomienda “suspender la TRR cuando ya no se requiera, ya sea porque se ha recuperado función renal al punto que es adecuada para las necesidades del paciente o porque la TRR no es consistente con los objetivos de cuidado”(23); sin embargo, no hay una recomendación específica de la forma más apropiada para suspender o limitar la TRR. 

Intentando mejorar criterios operacionales, la Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) en su décimo séptima versión recomienda que “la TRR debe ser discontinuada, si la función renal se ha recuperado lo suficiente para reducir el desbalance entre demanda – capacidad renal (actual y esperada) a niveles aceptables o cuando los objetivos globales del tratamiento cambien”(24). Esta interesante recomendación considera los principios básicos del destete efectivo de la ventilación mecánica que se intentan aplicar al destete de la TRR. Éstos consideran que la causa que motiva la IRA está controlada o se ha resuelto y que el riñón tenga la capacidad para satisfacer las necesidades metabólicas y de fluidos. 

Aun así, la ADQI termina recomendando que la suspensión de la TRR requiere más evidencia para determinar el mejor método y aproximación clínica para el destete efectivo y seguro.

RECUPERACIÓN RENAL EN PACIENTES CON TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
Predecir qué pacientes van a recuperar función renal no es fácil de definir. Existen factores de riesgo que se asocian a la no recuperación de la función renal al corto plazo (Tabla 1). Varios estudios han encontrado que la menor edad, menos falla orgánica, menos duración de TRRC, mayor clearence de creatinina o mayor débito urinario, bajos niveles de neutrophil gelatinasa – assciated lipocalina (NGAL) en los primeros días de la injuria renal se asocian a mayor recuperación de la función renal(5,25-33). 

Sin embargo, definir qué pacientes en TRR tienen más probabilidades de recuperar función renal está menos estudiado. Allegreti et al definió que los pacientes con mayor edad, especialmente los de mayor de 60 años, con diabetes mellitus, con comorbilidades como falla cardiaca o hepática, presencia de enfermedad renal crónica y un elevado índice de Charlson tienen menos probabilidad de liberarse de la TRR(34). En un estudio similar, Woodward et al reclutó a 481 pacientes críticos que cursaron con falla renal aguda y que requirieron TRRC. En el análisis ajustado, documentó que los pacientes con sobrecarga de fluidos >10% tras la reanimación inicial, se asociaron a casi 6 veces mayor probabilidad de eventos adversos renales (outcome combinado de mortalidad, dependencia de TRR o incapacidad para recuperar el 50% de la función renal basal) (35). 

SUSPENSIÓN DE TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL Y MEDICINA DE PRECISIÓN
Es claro que todos los temas cruciales (y controvertidos) en TRRC como inicio, dosis y modalidad dependen del juicio clínico y deben ser adaptados de acuerdo a las necesidades y requerimientos de cada paciente. Esto es uno de los conceptos de TRR de precisión(24). 

El proceso de weaning o suspensión de la TRR se inicia desde el momento en que se conecta el paciente a la terapia. En aquellos pacientes que tienen mejoría clínica, la suspensión de la TRR actualmente se realiza por parámetros clínicos (clearence de creatinina y/o débito urinario) que deben ser valorados juiciosamente dado que la misma terapia expone al paciente a riesgo adicional de morbilidad, mortalidad, mayor estadía en UPC y hospitalaria(36). Además, aumenta los días de catéteres venosos centrales, aumentando el riesgo de infección del tracto sanguíneo, favorece las complicaciones hemorrágicas secundarias a la anticoagulación del circuito, trombosis del filtro de diálisis, alteraciones hidroelectrolíticas (hipofosfatemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, alcalosis metabólica) y eventualmente a inestabilidad hemodinámica secundario a ultrafiltración excesiva(37,38). 

Sin embargo, la suspensión prematura de la TRR expone al paciente a diversas complicaciones. Existe riesgo de sobrecarga de volumen, uremia y trastornos hidroelectrolíticos y ácido-base(39). Incluso, los pacientes que no logran el destete exitoso de la TRR tienen mayor estadía en UPC y mayor mortalidad(29). En el estudio BEST Kidney, aquéllos que tuvieron retiro exitoso de la TRR (definido como sin TRR por más de 7 días) tuvieron más sobrevida que aquellos que reiniciaron TRR antes (28,5% vs 42,7% p mayor a 0,0001)(7). 

Por último, la TRRC se asocia a consumo significativo de recursos, tanto humanos como económicos(40). Los costos asociados a TRRC se estiman entre US$3.801 a US$3.850 por semana de terapia en distintos centros alrededor del mundo(41-44). En Chile, el pago por prestación valorada de FONASA asignado por terapia de reemplazo renal continua es de $2.518.710(45). 

Por lo tanto, encontrar el momento adecuado de suspensión es un objetivo primordial en el uso adecuado de la TRR. 

¿CÓMO PREDECIR QUÉ PACIENTES VAN A TENER UNA SUSPENSIÓN EXITOSA?
El primer estudio conducido para suspender la TRR fue en Taiwan en una UPC quirúrgica. Wu et al. definió como retiro exitoso de la TRR como aquel paciente que no requiere reconexión a la terapia después de 30 días desde la suspensión. Es un estudio retrospectivo en donde se analizaron 94 pacientes que recibieron TRR (TRR intermitente y TRR continua). El 68,1% tuvo un retiro exitoso de la terapia de reemplazo renal, usando como predictores variables clínicas como edad, débito urinario, score SOFA y duración de TRR. El área bajo la curva del modelo predictivo fue de 0,88; sin embargo, no se utilizaron biomarcadores para definir la suspensión de la TRR(46). 

En el estudio BEST Kidney, estudio prospectivo, multicéntrico e internacional, el 52,6% de los pacientes con falla renal aguda tratados con TRR sobrevivieron. De aquellos, el 59% (313 pacientes) de los que se les suspendió la TRR estuvieron independientes de terapia por al menos 7 días(7). En un análisis post hoc, aquéllos que tuvieron una suspensión exitosa de la TRR fueron aquellos con mayor débito urinario en 24 hrs., con una área bajo la curva de 0.81. Los autores concluyeron que los pacientes con más de 400ml/24 hrs de debito urinario sin diuréticos o mayor a 2.300 cc/24hrs con diuréticos, tenían más del 80% de chance para discontinuar de forma exitosa la TRR(5). 

Un estudio retrospectivo que incluyó 85 pacientes en TRRC, en donde en 53 de los cuales se logró suspender la terapia por más de 7 días, el clearence de creatinina de 2 hrs mayor a 23 ml/min medido 12 hrs antes de la suspensión de la TRR tuvo sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo de 75,5%, 84,4% y 88,8% para detectar a los pacientes que se mantuvieron sin terapia dialítica, respectivamente(47). 

Viallet et al estudiaron a 54 pacientes con función renal normal preingreso a la Unidad de Pacientes Críticos y que sobrevivieron a la falla renal aguda severa. Un retiro exitoso fue definido como independencia de la TRR por 15 días tras la suspensión. Lo más interesante fue que demostró que la excreción urinaria de creatinina de 24 hrs mayor a 5,2 mmol, a pesar del tratamiento diurético, fue un marcador predictivo para retiro exitoso de TRR en el 84% de los casos(48). En otro estudio similar en pacientes tratados con TRR intermitente, la excreción urinaria de urea en 24 hrs fue más predictivo que la excreción urinaria de creatinina con un área bajo la curva de 0.96(49). 

Muchos biomarcadores urinarios incluyendo NGAL, KIM-1, CysC, TIMP-2, IGFBP7 que se correlacionan con injuria celular renal o disfunción tubular pueden, potencialmente, predecir la recuperación de la función renal y otros desenlaces en falla renal aguda. Pocos estudios se han publicado sobre la utilidad de estos biomarcadores para predecir la recuperación de la función renal en pacientes con falla renal aguda en TRR en la UPC. Algunos reportes retrospectivos han demostrado que niveles más bajos de estos biomarcadores tienen mayor probabilidad de recuperar la función renal(50-53); sin embargo, estos estudios se han enfocado en diferenciar la falla renal aguda persistente de la transitoria y en la recuperación de la función renal, pero no en retiro exitoso de la TRR. 

Zhang et al realizó un estudio retrospectivo en donde analizó a 251 pacientes críticos con falla renal aguda que requirieron TRRC. En el momento de la suspensión de la TRR, se midió cystatina C y demostró que niveles mayores de cystatina C predicen el menor éxito en el retiro de la TRRC. El área bajo la curva de cystatina C sérica para predecir recuperación renal fue de 0,87 (95% CI: 0.82-0,92) con una sensibilidad y especificidad de 80,5% y 83,5% respectivamente. Se definió como éxito la independencia de la TRR por más de 7 días desde la suspensión(54). Kim et al. recientemente analizaron 110 pacientes en TRRC por falla renal aguda en la unidad de pacientes críticos y midieron cystatina C y NGAL con el objetivo de valorar su poder predicivo para suspender la terapia dialítica. En el día de la suspensión de terapia, menores niveles de cystatina C (área bajo la curva de 0,74 95%CI 0,6-0,85) y mayor débito urinario (área bajo la curva 0,67 95%CI: 0,54-0,79) fueron factores predictivos independientes para el retiro exitoso de la TRR; sin embargo, NGAL no lo fue. Como criterio de éxito se definió independencia de TRR por al menos 14 días desde la suspensión(55). 

Un resumen de la evidencia disponible se presenta en la Tabla 2.

¿CÓMO SUSPENDER LA TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL?
En términos generales, parece obvio que existen dos patrones de suspensión de TRR, una efectiva y otra inefectiva de acuerdo a si la necesidad de TRR persiste; sin embargo, este concepto es más complejo dado que no hay unificación de criterios para discontinuar la TRR. 

Con el objetivo de establecer una nomenclatura común en términos de recuperación renal, la ADQI ha definido como suspensión efectiva, una independencia sostenida de la TRR que sea más de 14 días(25). Además, recomiendan que se debe tener una evaluación clínica seriada en donde se determinará la necesidad del acceso vascular, ajuste de dosis de medicamentos según función renal y evitando drogas nefrotóxicas, en la medida de lo posible, para evitar recaídas. 

Bajo la evidencia actual, se recomienda tener un plan de suspensión del soporte renal que se acuerde entre el nefrólogo y el intensivista de acuerdo a los objetivos terapéuticos según el estado del paciente. Por el momento, la conducta actual para discontinuar la TRR debería considerar: a) la causa que llevó a la falla renal esté controlada o en regresión; b) débito urinario mayor a 400ml/24hrs sin diuréticos o mayor a 2000ml/ día, si está con diuréticos; c) Clearence de creatinina de 2 hrs mayor a 23 ml/min; d) si se ha resuelto la sobrecarga de volumen e) juicio clínico(39,56). Si estos objetivos no han sido logrados, es poco probable que la suspensión sea exitosa. Probablemente, el factor pronóstico más importante es el débito urinario, ya que mientras exista oliguria es imposible que se pueda aclarar la carga de solutos y de volumen. El equipo de Nefrología Aguda del Hospital Clínico Universidad de Chile presenta un algoritmo de suspensión que se resume en la Figura 1. Nótese el esquema circular que demuestra el proceso permanente de evaluación y confirmación de variables objetivas para determinar si el paciente cumple las condiciones para suspender la TRR. 

CONCLUSIONES
Considerando la escasa literatura publicada sobre este tópico, es evidente que no existe consenso sobre la forma de suspender la TRR. Creemos que es vital establecer criterios objetivos para guiar las decisiones clínicas. El debito urinario, clearence de creatinina y el juicio clínico son consideraciones a tomar en cuenta. La propuesta del equipo de Nefrología Aguda del Hospital Clínico Universidad de Chile se basa en la mejor evidencia disponible hasta el momento. 

Actualmente estamos trabajando en un estudio clínico para determinar el rol de biomarcadores séricos y urinarios en la suspensión de la TRRC en pacientes con falla renal aguda en la Unidad de Pacientes Críticos. Es de esperar que los hallazgos de este estudio puedan potencialmente mejorar los outcomes mediante la limitación de la duración de la TRR, favorecer la recuperación renal y disminuir los tiempos de hospitalización.

REFERENCIAS
1. Pakula A, Skinner R. Acute kidney injury in the critically ill patient. J Intens Care Med 2015;31:319–24. 
2. Andrikos E, Tseke P, Balafa O, Andrikos E, Tseke P, Balafa O et al. Epidemiology of acute renal failure in ICUs: A multi-center prospective study. Blood Purif 2009;28:239-44.
3. Bagshaw S, Bellomo R, Devarajan P, Bagshaw SM, Bellomo R, Devarajan P et al. Review article: Acute kidney injury in critical illness. Can J Anestj/J Can Anesth 2010;57:985-98.
4. Thakar C, Christianson A, Freyberg R, Thakar CV, Almenoff P, Render ML. Incidence and outcomes of acute kidney injury in the intensive care units: A veterans administration study. Crit Care Med 2009;37:2552-8.
5. Uchino S, Bellomo R, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M, Tan I et al. Discontinuation of continuous renal replacement therapy: A post hoc analysis of a prospective multicenter observational study. Crit Care Med 2009;37:2576- 82. 
6. Boltansky A, Bassa C, Sophia Melania S, Sepúlveda A, Maldonado I, Postigo J et al. Incidencia de la injuria renal aguda en unidad de paciente crítico y su mortalidad a 30 días y un año. Rev Med Chile 2015;143:1114-20.
7. Uchino S, Kellum J, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S et al. Acute renal failure in critically Ill Patients. A multinational, multicenter study. JAMA 2005;294:813-8.
8. Davenport A. The clinical application of CRRT—current status: continuous renal replacement therapies in patients with acute neurological injury. Seminars in Dialysis 2009;22:165-8.
9. Vukusich C, Alvear A, Villanueva F, Gonzalez P, Olivari C, Alvarado N et al. Epidemiología de la insuficiencia renal aguda grave: un estudio prospectivo multicéntrico en la Región Metropolitana. Rev Med Chile 2004;132:1355-61. 
10. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, Martin- Lefevre L, Pons B, Boulet E et al. Initiation strategies for renalreplacement therapy in the intensive care unit. N Engl J Med 2016;375:122-33. 
11. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, Van Aken H, Wempe C, Pavenstadt H et al. Effect of early vs delayed initiation of renal replacement therapy on mortality in critically ill patients with acute kidney injury: the ELAIN randomized clinical trial. JAMA 2016;315:2190–9.
12. Barbar SD, Clere-Jehl R, Bourredjem A, Hernu R, Montini F, Bruyère R et al. Timing of renal-replacement therapy in patients with acute kidney injury and sepsis. N Engl J Med 2018;379:1431-42.
13. Bagshaw SM, Laupland KB, Doig CJ, Mortis G, Fick GH, Mucenski M et al. Prognosis for long‐term survival and renal recovery in critically ill patients with severe acute renal failure: a population‐based study. Crit Care 2005;9:R700‐9.
14. Hamel MB, Phillips RS, Davis RB, Desbiens N, Connors Jr AF, Teno JM et al. Outcomes and cost‐effectiveness of initiating dialysis and continuing aggressive care in seriously ill hospitalized adults. SUPPORT Investigators: Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments. Ann Intern Med 1997;127:195‐202.
15. Korkeila M, Ruokonen E, Takala J. Costs of care, long‐term prognosis and quality of life in patients requiring renal replacement therapy during intensive care. Intens Care Med 2000;26:1824‐31.
16. Morgera S, Kraft AK, Siebert G, Luft FC, Neumayer HH. Long‐term outcomes in acute renal failure patients treated with continuous renal replacement therapies. Am J Kidney Dis 2002;40:275‐9.
17. Mc Causland FR, Asafu‐Adjei J, Betensky RA, Palevsky PM, Waikar SS. Comparison of urine output among patients treated with more intensive versus less intensive RRT: results from the Acute Renal Failure Trial Network Study. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11:1335‐42.
18. Vijayan A, Delos Santos R, Li T, Goss CW, Palevsky PM. Effects of frequent dialysis on renal recovery: results from the Acute Renal Failure Trial Network Study. Kidney Int Rep 2018;3:456‐63.
19. Mc Conville J, Kress J. Weaning patients from the ventilator. N Engl J Med 2012;367:2233-9.
20. Nitta K, Okamoto, Imamura H, Mochizuki K, Takayama H, Kamijo H et al. A comprehensive protocol for ventilator weaning and extubation: a prospective observational study. J Int Care 2019;7:50. 
21. Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respiratory J 2007;29:1033-56.
22. Munshi L, Ferguson ND. Weaning from mechanical ventilation: what should be done when a patient’s spontaneous breathing trial fails? JAMA 2018;320:1865–7.
23. KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements 2012;2:5.
24. Ostermann M, Joannidis M, Pani A, Floris M, de Rosa S, Kellum JA et al. Patient selection and timing of continuous renal replacement therapy. Blood Purif 2016;42: 224-37.
25. Lin YF, Ko WJ, Chu TS, Chen YS, Wu VC, Chen YM et al. The 90-day mortality and the subsequent renal recovery in critically ill surgi250 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile cal patients requiring acute renal replacement therapy. Am J Surg 2009;198:325–32.
26. De Geus HR, Bakker J, Lesaffre EM, le Noble JL. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin at ICU admission predicts for acute kidney injury in adult patients. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:907–14.
27. Dewitte A, Joannes-Boyau O, Sidobre C, Fleureau C, Bats ML, Derache P et al. Kinetic eGFR and novel AKI biomarkers to predict renal recovery. Clin J Am S Nephrol 2015;10:1900–10.
28. Srisawat N, Murugan R, Lee M, Kong L, Carter M, Angus DC et al. Genetic, inflammatory markers of sepsis study I: plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin predicts recovery from acute kidney injury following community-acquired pneumonia. Kidney Int 2011;80:545–2.
29. Wu VC, Ko WJ, Chang HW, Chen YW, Lin YF, Shiao CC et al. Risk factors of early redialysis after weaning from postoperative acute renal replacement therapy. Intensive Care Med 2008;34:101–8.
30. Forni LG, Darmon M, Ostermann M, Oudemans- van Straaten HM, Pettila V, Prowle JR et al. Renal recovery after acute kidney injury. Intensive Care Med 2017;43:855–66.
31. Frohlich S, Donnelly A, Solymos O, Conlon N. Use of 2-hour creatinine clearance to guide cessation of continuous renal replacement therapy. J Crit Care 2012;27:744 e741–5
32. Heise D, Gries D, Moerer O, Bleckmann A, Quintel M. Predicting restoration of kidney function during CRRT-free intervals. J Cardiothorac Surg 2012;7:6.
33. Stads S, Kant KM, de Jong MFC, de Ruijter W, Cobbaert CM, Betjes MGH et al. Predictors of short-term successful discontinuation of continuous renal replacement therapy: results from a prospective multicentre study. BMC Nephrol 2019;20:129.
34. Allegretti AS, Steele DJ, David-Kasdan JA, Bajwa E, Niles JL, Bhan I. Continuous renal replacement therapy outcomes in acute kidney injury and end-stage renal disease: a cohort study. Crit Care 2013;17:R109.
35. Woodward C, Lambert J, Ortiz-Soriano V, Li Y, Ruiz-Conejo M, Bissell BD et al. Fluid overload associates with major adverse kidney events in critically ill patients with acute kidney injury requiring continuous renal replacement therapy. Crit Care Med 2019 47:e753-e760.
36. Elseviers MM, Lins RL, Van der Niepen P, Hoste E, Malbrain ML, Damas P et al. Renal replacement therapy is an independent risk factor for mortality in critically ill patients with acute kidney injury. Crit Care 2010;14:R221.
37. inkel KW, Podoll AS. Complications of continuous renal replacement therapy. Seminars in Dialysis 2009;22:155-9.
38. Tandukar S, Palevsky P. Continuous renal replacement therapy. Who, when, why and how. Chest 2019;155:3;626-38.
39. Klouche K, Gibney N, Forni L. Can this patient be safely weaned from RRT? Intensive Care Med 0 2018;44:639-42.
40. James M, Tonelli M. Financial aspects of renal replacement therapy in acute kidney injury. Seminars in Dialysis 2011;24:215-9.
41. Mehta Rl, McDonald B, Gabbai FB, Pahl M, Pascual MTA, Farkas A et al. A randomized clinical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure. Kidney Int 2001;60:1154–63.
42. Vitale C, Bagnis C, Marangella M, Belloni G, Lupo M, Spina G et al. Cost analysis of blood purification in intensive care units: continuous versus intermittent hemodialysis. J Nephrol 2003;16:572–9.
43. Farese S, Jakob SM, Kalicki R, Frey FJ, Uehlinger DE: Treatment of acute renal failure in the intensive care unit: lower costs by intermittent dialysis than continuous venovenous hemodiafiltration. Artif Organs 2009;33:634–40.
44. Manns BJ, Doig CJ, Lee H, Dean S, Tonelli M, Johnson D et al. Cost of acute renal failure requiring dialysis in the intensive care unit: clinical and resource implications of renal recovery. Crit Care Med 2003 31:449–55.
45. Pago prestaciones valoradas NO GES 2019. Disponible en: https://bit.ly/3lqA9jt
46. Wu V, Ko WJ, Chang H. Risk factors of early redialysis after weaning from post operative acute renal replacement therapy. Intensive Care Med 2008.:34:101–8. 
47. Fröhlich S, Donnelly A, Solymos O, Conlon N. Use of 2-hour creatinine clearance to guide cessation of continuous renal replacement therapy. J Critical Care 2012;27: 744.e1-744. e5.
48. Viallet N, Brunot V, Kuster N, Daubin D, Besnard N, Platon L et al. Daily urinary creatinine predicts the weaning of renal replacement therapy in ICU acute kidney injury patients. Ann Intensive Care 2016;6:71.
49. Aniort J, Ait Hssain A, Pereira B, Coupez E, Pioche PA, Leroy C et al. Daily urinary urea excretion to guide intermittent hemodialysis weaning in critically ill patients. Crit Care 2016;20:43.
50. Yang T, Sun S, Zhao Y, Liu Q, Han M, Lin L et al. Biomarkers upon discontinuation of renal replacement therapy predict 60-day survival and renal recovery in critically ill patients with acute kidney injury. Hemodial Int 2018;22:56-65.
51. Srisawat N, Wen X, Lee M, Kong L, Elder M, Carter M et al. Urinary biomarkers and renal recovery in critically ill patients with renal support. Clin J Am Soc Nephro 2011;6:1815-23.
52. Forni LG, Darmon M, Ostermann M, Oudemans-van Straaten HM, Pettilä V, Prowle JR et al. Renal recovery after acute kidney injury. Intensive Care Med 2017;43:855–66.
53. Han SS, Bae E, Song SH, Kim DK, Kim YS, Han JS et al. NT-proBNP is predictive of the weaning from continuous renal replacement therapy. Tohoku J Exp Med 2016; 239:1–8.
54. Zhang Z, Xu X, Ni H, Jin N. Serum cystatin C is associated with renal function recovery in critically Ill patients undergoing continuous renal replacement therapy. Nephron Clin Pract 2012;122:86–92.
55. Kim CS, Bae HE, Ma SK, Kim SW. A prospective observational study on the predictive value of serum cystatine C for succesfull weaning from continuous renal replacement therapy. Kidney Blood Press Res 2018;43:872-881. 
56. Romero-Gonzalez G, Lorenzin A, Neri M, Fiorenza F, Molano-Triviño A, Brendolan A et al. Discontinuation of continuos renal replacement therapy and dialysis dependence. Contrib Nephro 2018;194:118–25. 

Dr. Ignacio Gacitúa Meneses

Sección Nefrología, Departamento de Medicina, HCUCH

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