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Rev Hosp Clin Univ Chile 2024; 35: 229 - 37. DOI. 10.5354/2735-7996.2024.76970
Manuel Mallol S., Aníbal Domínguez L., Estefanía Meza F.
A nivel mundial y previo a la pandemia del Covid-19, 7 de cada 10 muertes fueron atribuibles a enfermedades no transmisibles(1). De ellas, la principal causa fue la enfermedad isquémica del corazón. En Chile el perfil epidemiológico es similar, donde el infarto agudo al miocardio tiene una incidencia de 84,3 casos por 100.000 habitantes, siendo la primera causa de muerte en 230 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile hombres y la segunda en mujeres, con una relación aproximada 2:1(2,3). 

Se han descrito comportamientos epidemiológicos diferentes entre la población urbana y la rural que sufre un infarto agudo al miocardio en términos de género, prevalencia de factores de riesgo, acceso oportuno a la atención médica de calidad(4) y de la mortalidad(5-8), aunque ninguno de estos estudios ha sido realizado en población chilena ni latinoamericana. 

Se define como área rural un “asentamiento humano con población menor o igual a 1.000 habitantes o entre 1.001 y 2.000 habitantes, donde más del 50% de la población que declara haber trabajado se dedica a actividades primarias”(9). En Chile, se estima que un 12,2% de la población cumple estas características(10) con importantes diferencias en el acceso, garantía y oportunidad de salud, así como características epidemiológicas, estableciéndose como un determinante fundamental en el desarrollo de políticas públicas de salud(11). 

La Región del Biobío posee 1.556.805 habitantes distribuidos en tres provincias: Concepción, Arauco y Biobío(10). La provincia del Biobío, donde fue realizado este estudio, es la de mayor superficie territorial (15.054,2 km2), distribuida en 14 comunas y 395.060 habitantes, con una ruralidad del 27,3%(12). 

Su red asistencial está conformada por cuatro Sapu, once Cesfam, cuatro Cecosf, tres SAR, un SUR, estaciones y postas rurales, seis HFC de baja complejidad y el hospital base de alta complejidad: Complejo Asistencial Dr. Víctor Ríos Ruiz(13) (ver Tabla 1). 

La estrategia de reperfusión local para los infartos agudos al miocardio con elevación del segmento ST (IMEST) está definida como angioplastia primaria para cuatro de los seis centros periféricos, mientras que para el resto se encuentra indicada la trombólisis. Nuestra hipótesis es que la mortalidad por IMEST en la población rural es mayor que en la urbana y que sus características clínicas no difieren significativamente entre ellas, pudiendo existir otros determinantes para el comportamiento de ambos grupos. 

MATERIAL Y MÉTODO 
Para realizar una descripción comparativa entre los IMEST diagnosticados en la provincia del Biobío se utilizaron datos extraídos del registro prospectivo de infartos al miocardio (REPRIM) realizado por el Servicio de Cardiología del CAVRR, que consiste en un registro prospectivo que considera variables demográficas, clínicas, analíticas, electrocardiográficas, ecocardiográficas y hemodinámicas, así como seguimiento en el tiempo de forma telefónica y ambulatoria orientado a la percepción de calidad de vida, síntomas depresivos, funcionalidad, sintomatología y adherencia terapéutica. 

La ejecución del registro debió ser detenida temporalmente dada la emergencia sanitaria Covid-19 y la imposibilidad de continuar con el mismo durante la duración del estado de excepción. 

Todos los pacientes que cursaron con un IMEST que fueron atendidos en el CAVRR, tanto aquellos derivados desde hospitales y centros de baja complejidad, así como desde consulta espontánea en el Servicio de Urgencia del complejo, fueron considerados como posibles participantes en el registro. 

El diseño de este estudio observacional corresponde a un corte transversal con datos obtenidos entre octubre de 2019 y octubre de 2020 del REPRIM, seleccionando las siguientes variables relevantes acorde a los objetivos e hipótesis ya mencionados: 
- Edad, sexo, ruralidad, antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión arterial y tabaquismo activo y/o detenido hace menos de 10 años - Niveles de LDL y HDL (en mg/dL) 
- Carga isquémica, definida como la sumatoria de la magnitud total de la elevación del segmento ST en el electrocardiograma (en mm) 
- Método de reperfusión (angioplastia primaria, trombólisis o angioplastia de rescate)
- Tiempo de isquemia, definida como el tiempo total desde el inicio de los síntomas hasta la reperfusión (en minutos) 
- Territorio afectado en el electrocardiograma (anterior, inferior, posterior, anterolateral, lateral, inferolateral, inferoposterior y otros) 
- Vaso culpable en el estudio coronario y cantidad de vasos con lesión severa
- Acceso arterial para el estudio coronario
- Uso de imagen intracoronaria
- Mortalidad

Los criterios de inclusión correspondieron a todo paciente cursando con un IMEST según la IV definición universal de IAM(14). Un cardiólogo asignado confirmó el diagnóstico de IMEST, entregando los cuidados estándares acorde a cada caso individual. Posterior a la estabilización se invitó a los pacientes a la participación voluntaria del estudio, mediante consentimiento informado, dando lugar al respeto absoluto de la autonomía y confidencialidad de información y cumpliendo con las normas éticas internacionales. 

Fueron excluidos aquellos pacientes con presencia de trastorno de la conducción intraventricular tipo bloqueo completo de rama izquierda o bloqueo completo de rama derecha, así como presencia de marcapasos con estimulación permanente, paro cardiorrespiratorio recuperado, imposibilidad de realizar seguimiento y rechazo del deseo de participación en el estudio. 

Se realizó un análisis descriptivo univariado de la población urbana y rural, así como comparación de medias, medianas, proporciones y modelos de regresión logística según correspondiera. Lo anterior en software R Studio, considerando un intervalo de confianza de 95% con nivel de significancia p<0,05. 

RESULTADOS
De 121 IMEST atendidos entre octubre de 2019 y octubre 2020, fueron incluidos 100 registros válidos compatibles con los criterios de inclusión, en los que la ruralidad fue del 32% (n=32). Sus características y comparación se describen en la Tabla 2. 

Existió una diferencia significativa entre las edades de ambos grupos, siendo la media de edad de los pacientes infartados urbanos aproximadamente 8 años menor a los rurales (p<0,05). También existió una diferencia significativa entre la prevalencia de tabaquismo entre pacientes urbanos y rurales, quienes tienen un 20% aproximadamente menos de prevalencia de este hábito (p<0,05). También fue posible observar una diferencia de medias significativa del colesterol LDL entre ambos grupos (p<0,05), siendo esta mayor en el grupo de infartos urbanos respecto a los rurales (Figura 1). Existió también una mayor prevalencia de compromiso de la pared anterior en el electrocardiograma en infartos urbanos respecto a los rurales (p<0,05). Las diferencias encontradas en las otras variables no fueron estadísticamente significativas. 

En modelos de regresión logística univariados se obtuvo una relación significativa para edad y mortalidad (OR 8,30, p=0,02), no así para las otras variables, incluida la ruralidad. Esta asociación pierde significancia en modelos multivariados y ajustados, por lo que no fue considerada para el análisis. 

La mortalidad a 12 meses fue de 9,7%, sin diferencia significativa entre urbanos y rurales. No obstante, debido a que existió una pérdida significativa de seguimiento por diferentes motivos, no se realizó un análisis exhaustivo ni considerar dicha cifra, pudiendo lo anterior subrepresentar la tasa real". 

DISCUSIÓN
La proporción de pacientes rurales de la muestra obtenida fue similar a la descrita por el Censo 2017 para la Provincia del Biobío, en la que fue posible observar diferencias significativas en diferentes aspectos de cada grupo. 

La edad en los pacientes de origen urbano fue significativamente menor que en aquellos de origen rural. En otras palabras, los pacientes de origen urbano se infartan a edades más tempranas respecto a los de origen rural. Lo anterior puede tener origen en diferencias de hábitos de vida y presencia de factores de riesgo cardiovascular, así como la mayor exposición de este grupo a contaminación ambiental(15). Si bien la comparación de HTA y DM entre ambos grupos no fue significativa, la mayor prevalencia de hábito tabáquico en la población urbana apoya esta hipótesis. 

El colesterol LDL fue significativamente menor en la población rural respecto a la urbana, lo que podría estar en directa relación con hábitos nutricionales y actividad física. En nuestro estudio no fue posible registrar de manera fidedigna las variables peso y talla, por lo que no fueron procesadas. 

Una observación preocupante es la edad menor en la que los infartos ocurren en la población urbana. También es importante destacar que el origen de población (rural vs urbana) no tuvo una relación significativa con la mortalidad en nuestro estudio, a diferencia de otros estudios similares en los que las diferencias en mortalidad se orientaron a la oportunidad y tiempo de atención del IMEST(16), además del establecimiento de una red calificada de atención de estos pacientes(17,4,18). El hecho de que en nuestro estudio no se haya visto esta diferencia, sumado a la diferencia no significativa del tiempo de isquemia, puede ser explicado por la presencia de una red de atención y derivación efectiva ya descrita con programas de capacitación y perfeccionamiento continuos, tanto para médicos y el personal de áreas rurales, además de los propios pacientes a través de diferentes métodos(19). 

Bajo el mismo eje de análisis, existen estudios en los que se ha observado que los pacientes de origen rural tienen un menor conocimiento en esta materia respecto a los urbanos(20), lo que podría afectar el tiempo de isquemia y la morbimortalidad. Si bien las diferencias en ambos ejes no fue significativa en este estudio, existen otros artículos donde se ha observado una menor mortalidad durante la hospitalización en pacientes de origen rural(21). 

COVID-19 E IAM
La pandemia de Covid-19 tuvo un impacto significativo en la incidencia y el manejo del IAM. Durante la pandemia, se observó una reducción en el número de hospitalizaciones (baja tasa de consulta) junto con un aumento en la mortalidad global y cardiovascular(26). En particular, la mortalidad hospitalaria aumentó significativamente para los pacientes con IAM durante la pandemia, especialmente entre aquellos con IMEST, con un odds ratio de 2.57. 

Además, los pacientes con Covid-19 mostraron un mayor riesgo de desarrollar un IAM dentro de los 30 días posteriores a la infección primaria, con un hazard ratio de 2,32, independiente de la gravedad de la enfermedad respiratoria(27). La infección por Covid-19 también se asoció con un mayor tiempo de isquemia debido a retrasos en la consulta espontánea(27). 

En Chile, los pacientes con IAM durante la pandemia experimentaron resultados adversos debido a múltiples factores, incluidos mayores tiempos puerta-guía, una reducción del 60,5% de las derivaciones para angioplastia primaria, mayor grado de trombosis intracoronaria, además de una mayor tasa de fenómeno de no-reflow y mayor prevalencia de disfunción sistólica post infarto(28). La sobrevida a 30 días para pacientes con IMEST fue significativamente menor durante la pandemia en comparación con años anteriores. 

La pandemia puso de manifiesto la necesidad urgente de adaptar y actualizar las políticas de salud con el objetivo de mejorar la detección temprana y con ello garantizar el tratamiento oportuno de enfermedades cardiovasculares en tiempos de crisis. Lo anterior debe incluir el uso de tecnologías de monitoreo remoto y la integración de equipos multidisciplinarios de pesquisa y atención, así como reforzamiento continuo a nivel comunitario, con el fin de mitigar los efectos adversos provocados por lo antes mencionado(26). 

LIMITACIONES DEL ESTUDIO
a. Covid-19
En marzo de 2020, Chile declaró estado de catástrofe a nivel nacional debido al Covid-19, implementando restricciones de movilidad y cuarentenas, incluyendo a Los Ángeles y la Provincia del Biobío desde mayo. Aunque en septiembre se intentó un desconfinamiento, en marzo de 2021 se declaró un nuevo estado de emergencia con restricciones adicionales. 

Los Ángeles alcanzó el primer lugar en incidencia de casos de Covid-19, superando la capacidad de camas críticas disponibles. Se crearon nuevas unidades críticas y se transformaron unidades de tratamiento intermedio a cuidados intensivos (UCI), lo cual requirió redistribuir personal y suspender la atención ambulatoria por unos diez meses. Las urgencias de CAVRR, HFC y Atención Primaria se vieron desbordadas, afectando la atención de otras patologías. Esto llevó a que pacientes con enfermedades coronarias no consultaran a tiempo, aumentando las presentaciones graves de IAM como shock cardiogénico y complicaciones mecánicas. 

Dentro de las unidades que debieron ser convertidas a UCI Covid estuvo la Unidad Coronaria, lo que afectó la capacidad de seguimiento y hospitalización de los pacientes. El equipo encargado del registro fue asignado a nuevas funciones necesarias por la pandemia. Por lo anterior se decidió detener el registro. 

b. Diseño del estudio
Nuestro estudio posee algunas limitaciones relacionadas al diseño y ejecución. El tamaño muestral de nuestro estudio es reducido, pero representativo de la realidad local. Algunos análisis y modelos no obtuvieron significancia estadística probablemente por muestra escasa o pérdida de seguimiento. Además, dado que una de las variables a analizar fue la carga isquémica en el electrocardiograma, se decidió excluir aquellos pacientes en los que el diagnóstico de IMEST y en los que la lectura y registro de datos en el electrocardiograma pudiese ser dificultoso o confundente (presencia de estimulación permanente de marcapasos, bloqueos de rama o ritmo post paro cardiorrespiratorio), lo que pudo generar sesgo de selección de pacientes. No obstante, el diseño elegido permitió abordar adecuadamente las hipótesis y objetivos inicialmente descritos. 

CONCLUSIONES
La urbanización progresiva de nuestra población, así como la transición de la misma y los hallazgos de este estudio sugieren la necesidad de desarrollar una nueva mirada de las políticas de prevención(22), considerando que las disparidades observadas en años anteriores donde la población rural se encontraba con un mayor grado de aislamiento y menor capacidad de atención médica(6) ya han sido abordadas. Por otro lado, factores tales como los hábitos de vida traducidos en factores de riesgo cardiovascular de la población urbana (actividad física, estrés, estilos de vida)(23) y condiciones socioeconómicas(24,25) impactan negativamente en el desarrollo de IAM a edades más tempranas, destacando la posible presencia de factores protectores en la población rural hasta ahora desconocidos, pero hipotetizados. 

Los resultados de nuestro estudio resaltan la necesidad de implementar registros estandarizados en las unidades coronarias de distintas regiones del país, que incluyan factores clínicos y sociodemográficos. 

La creación de un equipo de seguimiento remoto multiestamental, que incluyera estudiantes de diversas carreras de salud y médicos en formación, mejoraría la continuidad del cuidado y permitiría un análisis más completo de los datos recolectados, fomentando la interdisciplinariedad y el aprendizaje activo. 

Asimismo, la estandarización de registros y el seguimiento remoto facilitarían el desarrollo de modelos complejos para analizar el comportamiento del IAM a nivel nacional. Esta información sería crucial para formular políticas públicas efectivas y adaptadas a la realidad nacional, mejorando la distribución de recursos y la planificación sanitaria. 

La combinación de registros estandarizados y equipos de seguimiento multiestamentales generaría bases de datos con información poblacional chilena, lo que suponemos mejoraría la atención de los pacientes con IAM y promovería la investigación y educación en Cardiología, contribuyendo a la mejora de la salud cardiovascular y políticas públicas relacionadas en nuestro país. 

REFERENCIAS
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Dr. Manuel Mallol Simmonds

Centro Cardiovascular, Hospital Clínico U. de Chile

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