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Rev Hosp Clín Univ Chile 2026; 37: 47 - 55. DOI: 10.5354/2735-7996.2026.81201
Manuel Villanueva F., Clara Frenk G., Ricardo Sobell M., José Ignacio Vinay B.

La infertilidad, tanto en Chile como en el resto del mundo, se ha transformado en un motivo de consulta cada vez más frecuente. Esto se debe a factores asociados a los pacientes —como una edad reproductiva más tardía y estilos de vida poco saludables (obesidad, sedentarismo)— así como a factores socioculturales, entre ellos una mayor conciencia de la patología y un acceso más amplio a exámenes y terapias de fertilidad(1,2). 

Se estima que el factor masculino es causal o contribuyente de la infertilidad en aproximadamente un 30–40 % de los casos(3), lo que ha generado un creciente interés por su estudio y manejo. Tradicionalmente, el estudio diagnóstico inicial de la fertilidad masculina consiste en la evaluación de los parámetros seminales básicos, mediante un espermiograma, que incluye la medición del volumen eyaculado, el número de espermatozoides, su morfología y motilidad(4). 

Diversos artículos han mostrado un deterioro en la calidad seminal mundial desde la década de los setenta hasta la actualidad, especialmente con respecto a la concentración de espermatozoides en el eyaculado(5), lo que podría estar relacionado a los cambios en el estilo de vida que ha experimentado la sociedad moderna; sin embargo, datos recientes ponen en duda esta tendencia. Levine et al publicó una revisión sistemática, incluyendo estudios recientes (posteriores al 2000) en población de EEUU y Europa occidental donde no se aprecian cambios significativos en el recuento espermático de ninguna de las poblaciones estudiadas(6). 

La OMS recomienda que la concentración espermática se determine mediante el recuento en cámaras de Neubauer mejoradas u otras equivalentes, tras la adecuada homogeneización y eventual dilución de la muestra, expresándose el resultado en millones de espermatozoides por mililitro y como número total por eyaculado. La motilidad se evalúa en una alícuota de semen mantenida a 37°C, observada al microscopio de contraste de fases, clasificando a los espermatozoides como móviles progresivos, móviles no progresivos o inmóviles, de acuerdo con su capacidad de desplazamiento. En tanto, la morfología se analiza mediante frotis teñidos (preferentemente con la técnica de Papanicolaou), evaluando al menos 200 espermatozoides a gran aumento y considerando normales solo aquellos que presentan una estructura íntegra de cabeza, pieza intermedia y cola, sin alteraciones ni gotas citoplasmáticas(4). 

La información obtenida en el espermiograma refleja, en cierta medida, el potencial fértil del hombre; sin embargo, los límites de referencia utilizados en la interpretación clínica no constituyen predictores absolutos de fertilidad(7). Es posible encontrar hombres con alteraciones significativas del espermiograma que logran embarazos viables y otros con valores normales que no consiguen concebir. 

La Organización Mundial de la Salud (OMS) publica aproximadamente cada diez años una actualización de los valores normales de los parámetros seminales, considerando como normales aquellos sobre el percentil 5 de la población (ver Tabla 1 y 2). 

La sexta edición del manual de la OMS, publicada en 2020, además de definir los límites de normalidad, describe las técnicas de laboratorio adecuadas para el análisis del semen humano, con el fin de disminuir la variabilidad técnica entre laboratorios. Este manual, al igual que la quinta edición, establece límites de referencia basados en datos estadísticos de hombres con fertilidad comprobada, es decir, aquellos que lograron un embarazo dentro del primer año de relaciones sexuales sin protección y sin la utilización de técnicas de reproducción asistida(4). 

Todos los estudios incluidos fueron realizados en Europa, Estados Unidos, Asia, África y Oceanía sin incorporar poblaciones latinoamericanas. Como los estudios exponen las diferencias entre regiones geográficas y grupos raciales, la falta de estudios locales puede ser un elemento confundente al momento de evaluar el potencial fértil de hombres chilenos, generando un sesgo al extrapolar los datos aportados por el manual de la OMS. 

Si bien existen estudios realizados en distintos países de América Latina que muestran que la población latinoamericana posee parámetros seminales por sobre los límites de referencia del manual de la OMS(8), estos estudios poseen una baja calidad metodológica y no detallan con claridad los criterios de inclusión utilizados, por lo que no fueron considerados en la elaboración de parámetros normales de la OMS. 

El objetivo de esta revisión es evaluar las diferencias encontradas en los estudios incluidos en el sexto manual de la OMS para establecer los valores de referencia en el espermiograma y analizar cuáles son los factores que podrían influir en dichos resultados. 

ESTUDIOS DE REFERENCIA

El sexto manual de la OMS incluyó diez estudios para determinar los parámetros seminales de referencia en la población fértil (ver Tabla 3). La mayoría de estos no comparó distintas poblaciones entre sí, sino que reportó resultados de grupos específicos, los cuales luego fueron combinados para construir los valores de referencia. Los únicos estudios que compararon pacientes provenientes de distintos países fueron los de Auger et al en 2001 y de Swan et al 2003. 

En el estudio de Auger et al(9), se analizaron los parámetros seminales de 782 hombres provenientes de cuatro países europeos (Francia, Dinamarca, Finlandia y Reino Unido) que habían logrado un embarazo en menos de 12 meses desde el inicio de la actividad sexual sin uso de métodos de reproducción asistida. Aunque el tiempo hasta el embarazo (THE) fue equivalente entre las poblaciones, se observaron diferencias significativas en los parámetros seminales, especialmente en la concentración espermática. Los hombres de Copenhague presentaron la menor mediana (76 millones/ml), mientras que los de Finlandia mostraron la más alta (104 millones/ ml). Si bien ambas poblaciones son nórdicas, con climas semejantes, las diferencias étnico-genéticas entre daneses (escandinavos) y finlandeses (urálicos) pudieran jugar un rol en esta diferencia. En cuanto a la motilidad progresiva, los hombres del Reino Unido mostraron el valor más alto (67%) y los de Francia, el más bajo (56%). Respecto a la morfología, no hubo diferencias significativas, con porcentajes de espermatozoides normales cercanos al 20%. 

En el estudio de Swan et al.(10) se incluyeron 493 hombres fértiles, parejas de mujeres embarazadas en el primer trimestre, con criterios de inclusión y exclusión similares. Los participantes provenían de cuatro áreas geográficas de Estados Unidos (Misuri, Minneapolis, Los Ángeles y Nueva York). Se observó una clara diferencia en la mediana de concentración espermática entre las poblaciones: los hombres de Nueva York presentaron la mayor concentración (90 millones/ml) y los de Misuri, la menor (58 millones/ml). En cuanto a la motilidad progresiva, también se evidenciaron diferencias similares (55% en Nueva York vs. 42% en Misuri). La morfología no mostró variaciones significativas (5–7% de espermatozoides normales). 

Los ocho estudios restantes(11-18) (ver Tabla 4) evaluaron los parámetros seminales en una población específica y no todos reportaron con claridad las características étnicas o las nacionalidades de sus integrantes. Con respecto a la concentración espermática, podemos ver grandes variaciones en las poblaciones estudiadas: la mayor mediana de concentración (136 millones/ml) se reportó en el estudio de Aboutorabi et al, que evaluó los parámetros seminales de hombres iraníes y la menor (37 millones/ml), se encontró en el estudio de Zedan et al que evaluó población egipcia. Con respecto a la motilidad progresiva, las diferencias son más discretas, siendo la mayor (55%) la del grupo de Haugen et al y la de Tang et al con población de Noruega y China respectivamente. La menor motilidad (49%) se encontró en el grupo de Zedan et al y Loti et al, que estudiaron poblaciones egipcias y europeas respectivamente. Con respecto a la proporción de formas normales dentro de estos ocho estudios, la dispersión fluctuó entre 9% (Lotti et al) y 16% (Tang et al). 

En el artículo de revisión de Paffoni et al(19) se analizó la metodología de cada estudio, evaluando su heterogeneidad y la factibilidad de extrapolación. Se aplicaron herramientas metodológicas validadas (como el sistema de puntuación BIOCROSS y la metodología bootstrap), junto con pruebas estadísticas (Kruskal–Wallis). El análisis concluyó que sólo una minoría de los estudios fue diseñada para establecer valores de referencia poblacionales, existiendo deficiencias en aspectos como el cálculo del tamaño muestral, el manejo de valores atípicos o la caracterización de la población (por ejemplo, raza). Aunque la mayoría de los laboratorios declaró seguir las recomendaciones de la OMS, no todos contaban con control de calidad externo. La prueba de Kruskal–Wallis mostró diferencias significativas entre los diez estudios incluidos (p < 0,001), lo que indica que los datos no provienen de una misma población. En consecuencia, la transferibilidad de los resultados es limitada y los valores de referencia actuales deben interpretarse con cautela. 

FACTORES QUE POTENCIALMENTE AFECTAN LOS PARÁMETROS SEMINALES

La variabilidad en los resultados del espermiograma es considerable, pudiendo observarse diferencias incluso entre mediciones repetidas en un mismo individuo. Numerosos factores han sido identificados como modificadores de los parámetros seminales, varios de los cuales han sido ampliamente reconocidos en la literatura. Entre ellos, la edad paterna se asocia a una mayor fragmentación del ADN espermático, así como a un aumento de la teratozoospermia y la astenozoospermia(20). La obesidad, por su parte, se ha relacionado con un menor volumen seminal, una disminución del recuento espermático total, reducción de la motilidad progresiva y menor vitalidad espermática(21). Asimismo, la exposición a tóxicos ambientales — incluyendo contaminación atmosférica, pesticidas, herbicidas y disruptores endocrinos como el bisfenol A— ha demostrado afectar negativamente la calidad seminal(22). El tabaquismo también se asocia a alteraciones hormonales y a una disminución de la vitalidad y de la proporción de formas espermáticas normales(23). 

Si bien existe evidencia sólida de que estos factores influyen en los parámetros seminales convencionales, es poco probable que por sí solos expliquen las diferencias observadas entre estudios realizados en distintos países, ya que a medida que aumenta el tamaño muestral, estas condiciones tienden a distribuirse de manera más homogénea entre las poblaciones estudiadas. 

Por este motivo, resulta pertinente explorar otros determinantes menos estudiados —como el clima, la raza, la dieta y el área geográfica— que podrían desempeñar un papel adicional en la calidad del semen humano y contribuir a explicar la marcada heterogeneidad observada en los estudios que conforman la base del sexto manual de la Organización Mundial de la Salud. 

RAZA Y ÁREA GEOGRÁFICA

En el estudio de Glazer et al(24), se evaluó el impacto de las diferencias sociodemográficas en los parámetros seminales de 7.263 hombres en Estados Unidos. Se constató que los hombres asiáticos presentaron la concentración espermática más alta (69,2 millones/ml), mientras que los hombres afroamericanos mostraron la más baja (51,3 millones/ml). Además, los hombres del sur del país fueron más propensos a presentar oligozoospermia respecto a los del oeste. También se observaron diferencias según el nivel educacional: los hombres con educación universitaria presentaron menor riesgo de oligozoospermia (OR 0,87), lo que podría estar relacionado a hábitos más saludables y una menor exposición a gonadotóxicos. 

En la revisión sistemática de Dehghanbanadaki et al(25), que incluyó aproximadamente 19.000 hombres de 25 estudios estadounidenses, se compararon los resultados del espermiograma entre distintos grupos étnicos (blancos, afroamericanos, hispanos, asiáticos y no hispanos). Se observó una mayor concentración espermática en hombres blancos respecto a los afromaericanos (+26,4 millones/ ml; p < 0,001). Los hombres hispanos mostraron una concentración (+5,1 millones/ml) y motilidad (+5,28%) superiores a los no hispanos. 

CLIMA

El grupo de Xiao et al(26) investigó el efecto de la temperatura ambiental durante distintas fases de la espermatogénesis en la calidad seminal, en 1.310 donantes chinos. Concluyeron que mayores variaciones de temperatura se asociaban con una disminución significativa de la concentración espermática, especialmente cuando ocurrían durante todo el ciclo espermatogénico o su fase temprana (meiosis y mitosis). La variabilidad térmica no afectó la motilidad ni la morfología. 

En el estudio de Zhang et al(27), se evaluó el efecto de las temperaturas extremas (olas de calor y de frío) en 15.112 participantes con 28.267 muestras de semen. Se analizó el impacto térmico en una ventana de 0–90 días previos a la obtención de la muestra. Las olas de calor (temperatura mayo al percentil 98 durante ≥3 días) y de frío (temperatura < percentil 2 durante ≥3 días) se asociaron con una reducción significativa de la concentración espermática. El calor produjo efectos más inmediatos, mientras que el frío requirió exposiciones más prolongadas (4–5 días). 

DIETA

Para evaluar el impacto de la dieta en los parámetros seminales, Cao et al(28) realizaron una revisión sistemática que incluyó seis estudios transversales con 1.244 pacientes. Se compararon grupos con alto y bajo consumo de dietas consideradas saludables (mediterránea, DASH y “prudente”, rica en frutas, verduras, legumbres y cereales integrales). Los resultados mostraron un aumento significativo en la concentración espermática (+6,8 millones/ml) y en la motilidad (+5,8 %) en los hombres con dietas saludables. Los autores sugieren que este beneficio se debe a una reducción del estrés oxidativo (por mayor ingesta de antioxidantes), mayor consumo de ácido fólico, mejor regulación de estrógenos séricos y aumento de factores de crecimiento como IGF-1 e insulina. 

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Desde la publicación del primer manual de la OMS en 1980, el análisis del semen humano se ha ido estandarizando progresivamente. La publicación de los parámetros seminales de referencia en el quinto manual (2010) constituyó un hito en el estudio del factor masculino de la infertilidad. Actualmente, el sexto manual (2020) presenta valores extrapolados de diez estudios con más de 3.500 pacientes de doce países. Sin embargo, persisten brechas importantes: Latinoamérica no está representada, lo que pone en duda la aplicabilidad de estos valores a nuestra población con características raciales, culturales y ambientales distintas. 

Esta revisión evidencia que factores como la raza, el nivel socioeconómico, el clima y la dieta pueden influir significativamente en los parámetros seminales. Por tanto, es necesario generar valores de referencia locales representativos de la diversidad geográfica y cultural de nuestra población, para mejorar la interpretación clínica del espermiograma y optimizar el manejo de la infertilidad en Chile. 

Asimismo, los futuros estudios que contribuyan a las próximas ediciones del manual de la OMS deben incluir criterios de selección más uniformes —hombres que hayan logrado embarazo en menos de 12 meses sin uso de técnicas de reproducción asistida ni antecedentes de infertilidad— a fin de disminuir la heterogeneidad de los datos y mejorar la validez de las conclusiones. 

La infertilidad es un fenómeno creciente, tanto en Chile como en el mundo. Un manejo criterioso y basado en evidencia requiere datos actualizados y representativos que permitan identificar correctamente a los pacientes que deben recibir tratamiento, evitando intervenciones innecesarias y reduciendo el impacto psicológico y económico en las parejas afectadas. 

REFERENCIAS

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Dr. Manuel José Villanueva Figueroa

Servicio de Urología, Hospital Clínico Universidad de Chile

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